Diskussion

Enligt resultaten av denna studie verkar det finnas ett samband mellan fysisk arbetsbelastning och höftartros hos kvinnor. När även idrottsaktiviteter beaktas tyder resultaten på ett dos-responsförhållande mellan fysisk belastning och artros i höften.

CASE ASCERTAINMENT

Studieunderlaget bestod av en geografiskt definierad population främst inom de västra delarna av Sverige. Dessa områden valdes av den anledningen att ett väldefinierat delregister omfattande kvinnor med primär osteoartros i höften fanns tillgängligt där och att både stads- och landsbygdsområden och ett brett spektrum av näringsliv inkluderades. Det finns många sjukhus i området och möjligheten till kirurgi var god under studieperioden. Fall av total höftproteser som utförts för primär osteoartros i höften identifierades genom det nationella registret över THR, som förvaltas av en av författarna (HM). Rapporteringsgraden till registret är god, enligt kontinuerliga valideringsstudier.28 Trots detta kan vissa fall inte ha rapporterats till registret. Det är dock inte troligt att sådana missade fall var relaterade till exponeringsstatus. När det gäller diagnosen hade alla patienter genomgått en särskild undersökning och på grundval av denna hade de klassificerats som att de hade primär osteoartros. Eventuell felklassificering av diagnosen är troligen inte beroende av exponeringsstatus. Dessutom är det osannolikt att kvinnor valdes ut för eller uteslöts från operation på grundval av deras exponering i arbetet och hemmet fram till 50 års ålder. ”Tunga arbeten” i traditionell mening är inte vanliga bland kvinnor i Sverige och många av exponeringarna, t.ex. icke yrkesmässiga fysiskt krävande arbetsuppgifter, rapporterades från tidig ålder. Sammanfattningsvis är det osannolikt att oidentifierade eller feldiagnostiserade fall skulle vara relaterade till exponeringsstatusen fram till 50 års ålder för kvinnorna. Detta innebär att en eventuell felklassificering av sjukdomen som kan ha inträffat skulle vara av icke-differentiellt slag och därmed föra skattningarna av RR mot nollvärdet.

SELECTION BIAS

Det var en hög deltagarfrekvens både bland fall och kontroller. Som förväntat var antalet högre i gruppen kvinnor med total höftplastik. Dock intervjuades 89 % bland kontrollerna och 82 % deltog i hela undersökningen. Den information som erhölls genom intervju om yrke, familjestatus och allmänt hälsotillstånd bland de 8 % som inte returnerade sina frågeformulär skiljde sig inte nämnvärt från informationen bland dem som besvarade frågeformuläret.

Ett litet antal ville inte delta, kunde inte nås per telefon eller var för sjuka för att svara (5 % bland fallen och 11 % bland kontrollerna). Exponeringarna bland dessa vägrare kan naturligtvis ha skiljt sig från exponeringarna bland deltagarna i båda riktningarna och kan därmed ha påverkat RR-skattningarna på olika sätt. Eftersom antalet personer som inte svarade var relativt litet anses påverkan på resultaten vara begränsad.

MISKLASSIFICERING AV EXPOSITION

I epidemiologisk forskning är kontinuerliga longitudinella data om exponering viktiga men mycket svåra att få fram, särskilt när det gäller en sjukdom som höftledsartros, med en troligen lång insjuknandeperiod. För dessa fall kan exponeringsbedömningar och förändringar i exponeringen för många år sedan vara av intresse både när det gäller orsakssamband och förståelsen av modifierande effekter på den sjukdom som studeras samt på sjukdomens svårighetsgrad och dess konsekvenser.33

I de flesta epidemiologiska studier måste vi därför förlita oss på retrospektiva exponeringsbedömningar baserade på frågeformulär eller intervjuer. De insamlade uppgifternas validitet och tillförlitlighet beror på noggrannheten i studiens utformning, frågeformulärens kvalitet och de frågor som ställs. Instrumentet kan aldrig vara perfekt och en viss grad av felklassificering är omöjlig att undvika.

Att komma ihåg varje exponering i livet och långt tillbaka i tiden är svårt. I bedömningarna av fysisk belastning i den här studien använde vi exponeringsskattningar fram till 50 års ålder. Från andra rapporter vet vi att exponeringar som ligger nära undersökningsperioden minns man bättre än exponeringar som ligger långt bort i tiden. Den information som kvinnorna gav om timmar i olika positioner, antal trappor som bestigits, kilogram som lyfts och så vidare delades in i tre exponeringsklasser – låg, medelhög och hög. Den icke-differentiella felklassificeringen på grund av minnesbrister som med all säkerhet har förekommit i studien skulle leda till en utspädning av RRs i gruppen med hög exponering. I gruppen med medelhög exponering skulle bias i RR-skattningarna kunna ha gått åt båda hållen. Riskerna i gruppen med medelhög exponering var dock nästan alltid lägre än i gruppen med hög exponering, vilket tyder på ett dos-responsförhållande. Om det hade förekommit en betydande felklassificering skulle dosresponstrenden inte ha varit så tydlig.

De flesta utredare är oroade över differentiell felklassificering av exponering. En sådan bias kan uppstå om fallen och referenspersonerna minns sin exponering på olika sätt. Frågan om huruvida en differentiell felklassificering har förekommit är komplicerad och i de flesta fall omöjlig att besvara. I ett fåtal studier har retrospektiv information om exponering jämförts med ursprunglig information, men huruvida denna ursprungliga information är sann och giltig är oklart.

I en svensk studie om cigarettrökning fick 10 356 personer som i ett postfrågeformulär 1963 uppgav att de rökte återigen 1969 identiska frågor om sina rökvanor för närvarande och 1963.34 I förhållande till den ursprungliga informationen om rökning visade den retrospektiva informationen en stark tendens att överskatta den tidigare cigarettkonsumtionen bland de personer som hade ökat sin cigarettrökning och att underskatta den tidigare konsumtionen bland dem som hade minskat den. Försökspersoner med oförändrade vanor uppvisade en hög grad av överensstämmelse mellan ursprunglig och retrospektiv information. Kohorten i den studien följdes också upp till 1979 när det gäller förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom och lungcancer. Därefter beräknades RR för dödsfall i samband med rökning enligt bedömningen från ursprunglig och retrospektiv information. RRs skiljde sig inte nämnvärt åt när dessa olika källor till exponeringsdata användes. Det finns dock en risk med att använda retrospektiva uppgifter om informationen om sjukdomsutfallet erhålls långt efter sjukdomsutbrottet. Fallpersonerna kan då ha ändrat sina vanor i högre grad än icke-fallpersonerna, vilket leder till att en differentiell felklassificering införs. Om ett liknande mönster gäller för återkallande av fysisk belastning skulle de med artros i höften troligen ha minskat sin fysiska belastning, vilket skulle leda till en underskattning av RR:erna.

Andra studier där exponeringsinformation har jämförts med retrospektiv information har behandlat kostvanor i förhållande till tarmcancer.3536 I dessa undersökningar kan man se samma mönster som för rökning. Personer som har ändrat sina vanor under perioden mellan datainsamlingarna tenderar att över- eller underskatta sin tidigare exponering beroende på i vilken riktning deras vanor har ändrats.

Såvitt vi vet har det inte genomförts några studier om eventuell minnesbias i epidemiologiska undersökningar av riskfaktorer för muskuloskeletala sjukdomar.

KONFUNDERANDE FAKTORER

Ålder, kroppsmasseindex i olika åldrar, antal barn, rökning, hormonbehandling och idrottsaktiviteter ansågs vara möjliga förväxlingsfaktorer och togs med i analysen. Såvitt vi vet finns det inga andra kända möjliga förväxlingsfaktorer.

Slutsatsen är att mekaniska belastningar under yrkesaktivitet, som tidigare påvisats hos män, verkar vara en riskfaktor för att utveckla höftledsartros även hos kvinnor. Riskuppskattningarna är något lägre hos kvinnor, men trenderna är likartade. De observerade skillnaderna i RR-skattningar mellan män och kvinnor kan representera en verklig skillnad eftersom kvinnor i allmänhet är mindre utsatta för fysisk belastning. En annan förklaring kan vara att exponeringskontrasterna var mindre hos kvinnor och att mycket få kvinnor var oexponerade. Bland män i en liknande studie27 var antalet oexponerade mycket större. En tredje möjlig förklaring är att kvinnor kan ha sämre förmåga att uppskatta olika fysiska exponeringar än män, vilket leder till större icke-differentiell felklassificering av exponeringar och därmed utspädd RR.

Förutsatt att sambandet mellan fysisk belastning och höftledsartros hos kvinnor som sågs i den här studien är kausalt kan de etiologiska fraktionerna för olika exponeringar beräknas.37 Den etiologiska eller tillskrivningsbara fraktionen för en viss exponering är andelen fall som skulle kunna förhindras om de exponerade personerna inte hade exponerats. Den etiologiska fraktionen kan betraktas som ett mått på den maximala förebyggande potentialen. De beräknade etiologiska fraktioner som presenteras i tabell 4 är strax över 50 % för kvinnor med THR med hög exponering för hopp, trappklättring och icke yrkesmässiga fysiskt krävande arbetsuppgifter. Den förebyggande potentialen när det gäller fysisk arbetsbelastning verkar således vara betydande.

.