Hantering av alkoholavvänjning

Kliniska drag av alkoholavvänjning

Tidsförlopp

Avvänjningen kan börja så tidigt som sex till tolv timmar efter det sista glaset.

Symtomen når sin kulmen efter två till tre dagar, även om de kan pågå i upp till sju dagar.

Ett subakut abstinenssyndrom kan pågå i veckor och kännetecknas av sömnlöshet, irritabilitet och begär.

Risk för abstinens

Avstinensens svårighetsgrad är delvis dosrelaterad. Alkoholabstinens som kräver behandling är sällsynt hos personer som konsumerar färre än sex drinkar per dag, utom hos äldre vuxna, som kan utveckla betydande abstinenssymtom även om de bara konsumerade flera drinkar per dag.

Avstinensens svårighetsgrad varierar kraftigt. Vissa personer som dricker mycket kraftigt upplever få eller inga abstinenssymptom, medan andra upplever allvarliga symtom.

Äldre patienter har ett mer komplicerat abstinensförlopp eftersom de ofta har samtidiga hälsoproblem och kan vara bräckliga.

Förfluten abstinens förutsäger framtida episoder. Patienter med en historia av delirium tremens och abstinensanfall löper stor risk att återkomma om de återgår till att dricka och slutar igen.

Symtom och tecken

Det mest tillförlitliga tecknet på alkoholavvänjning är postural och intentionell tremor. Be patienterna hålla händerna framför sig, sträcka sig efter ett föremål eller gå tvärs över rummet. Tremor kanske inte syns när patienten är i vila.

Andra tecken är bl.a. diaphores, takykardi och hypertoni. Ångest, illamående och huvudvärk är vanliga symtom.

Skillnad mellan abstinens och ångest

Patienter med alkoholberoende tillskriver ibland abstinenssymptom till ångest.

Avvänjning bör misstänkas om:

Patienten uppger att han/hon dricker sex eller fler drinkar per dag (med undantag för äldre vuxna, som kan uppleva abstinens vid lägre mängder)
Drickandet börjar vid en förutsägbar tidpunkt på morgonen eller eftermiddagen
Symtomen innefattar svettning eller skakningar
Symtomen lindras snabbt av alkohol
Patienten har tidigare behövt medicinsk behandling för abstinens, eller har haft abstinensanfall.

Behandlingsinställningar för alkoholavvänjning

Alkoholavvänjning hanteras i slutenvård eller öppenvård, beroende på vissa faktorer. Alternativen omfattar:

kontorsbaserad hantering
med abstinenshanteringstjänster
hembaserad hantering
hospitalbaserad hantering.

Kontorsbaserad abstinenshantering

Många patienter kan få sin abstinens hanterad på en primärvårdsklinik. Kontorsbaserad hantering är indicerad i dessa situationer:

Patienten har ingen historia av allvarlig abstinens (kramper eller delirium tremens).
Patienten har inga betydande medicinska eller psykiska komorbiditeter och är under 65 år.
Patienten är engagerad i abstinens och en behandlingsplan. (Det finns ett litet värde i planerad behandling av abstinens om patienten sannolikt kommer att återfalla omedelbart.)
När behandlingen är avslutad går patienten med på att åka hem (om den är socialt stabil), till en tjänst för hantering av abstinens eller vid behov till en akutmottagning på ett sjukhus.
Du har ett rum på din klinik där patienten kan tillbringa flera timmar, och du eller kontorssjuksköterskan har tid att bedöma patienten varannan eller varannan timme.

Kontorsbaserat behandlingsprotokoll

Samtala om ett datum då patienten ska komma in för att påbörja abstinensprocessen. Patienten bör vara beredd att tillbringa minst fyra till sex timmar på ditt kontor.
Har en plan för när patienten lämnar kontoret: vem, om någon, kommer att hämta patienten och var patienten kommer att tillbringa natten.
Bokar det första mötet på morgonen (8:00 eller 9:00 på morgonen). Rådgör med patienten att ta den sista drinken mellan 18.00 och 20.00 på kvällen före mötet. Tidpunkten för den sista drinken kan variera. Patienterna vet ofta när deras abstinenssymtom börjar och kan tidsbestämma sin sista dryck därefter.
När patienten anländer ska läkaren eller sjuksköterskan använda Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar).

Giv patienten diazepam (med de undantag som anges nedan), i enlighet med protokollet för laddning av diazepam. De flesta patienter behöver endast en till tre doser diazepam på 20 mg.

Användning av CIWA-Ar abstinensskalan

CIWA-Ar är ett validerat instrument för övervakning av abstinensens svårighetsgrad. Den kan fyllas i på några minuter av en primärvårdspersonal.

CIWA består av 10 punkter som mäter svårighetsgraden av symtom som ångest och hallucinationer och tecken som darrning och svettning. En poäng på 10 eller mer indikerar ett behov av bensodiazepiner. Behandlingen är avslutad när patienten får mindre än 8 poäng vid två på varandra följande avläsningar med minst en timmes mellanrum.

Benzodiazepiner vid alkoholavvänjning

Benzodiazepiner är förstahandsbehandlingen vid abstinenssymtom eftersom de är effektiva och säkra. Långverkande bensodiazepiner som diazepam kan vara effektivare än kortverkande när det gäller att förhindra komplikationer som kramper.

Om CIWA-poängen är 10 eller mer, ge patienten 20 mg diazepam oralt varannan till varannan timme tills symtomen avtar och CIWA-poängen är mindre än 8.
Behandlingen är avslutad när patienten är bekväm, med minimal tremor och CIWA-poängen är mindre än 8 vid två på varandra följande avläsningar.
Om det är nödvändigt med diazepam att ta med sig diazepam hemifrån, ge inte mer än två till tre tabletter på 10 mg.
Giv tiamin oralt. Om patienten löper stor risk för Wernickes encefalopati (undernärd, i svår abstinens), ge tre dagars intravenöst eller intramuskulärt tiamin.

Indikationer för överföring av patienter till en akutmottagning

Patienter i följande situationer bör överföras till en akutmottagning för att hantera alkoholavvänjning:

Patienten anländer i allvarlig avvänjning, med en CIWA-poäng högre än 20, eller med hallucinationer eller andra oroväckande symtom.
Patienten får ett krampanfall och visar tecken på hotande delirium eller psykos (t.ex, förvirring, hallucinationer).
Patienten visar tecken på akut medicinsk sjukdom (t.ex, feber, dyspné) eller något annat medicinskt tillstånd eller någon annan komplikation som kräver mer utredning och hantering än vad en samhällsklinik kan tillhandahålla.
Patientens CIWA-poäng fortsätter att stiga trots att han eller hon följer CIWA-protokollet.
Patientens CIWA-poäng är 10 eller högre efter fyra doser diazepam på 80 mg.
Patienten har ihållande takykardi, med en hjärtfrekvens högre än 120 slag per minut och oregelbundna slag.
Patienten är självmordsbenägen.

Fullständig behandling på akutmottagningen

Behandlingen är avslutad när patienten är bekväm och har minimal tremor och CIWA-poängen är mindre än 8 vid två på varandra följande mätningar.
Sänd patienten hem om en ledsagare finns tillgänglig, annars skicka patienten till en lokal tjänst för abstinenshantering för intagning.
Om patienten fortfarande har en viss abstinens, ordinerar du två eller tre 10 mg diazepamtabletter, som ska tas med en tablett var fjärde timme, och som företrädesvis ska delas ut av en partner eller vän. Patienten bör gå med på att inte dricka när han eller hon tar bensodiazepiner.
Låta patienten återkomma för uppföljning om en eller två dagar.

Tjänster för hantering av abstinens

De flesta patienter som inte behöver ytterligare medicinska ingrepp för abstinens bör hänvisas till tjänster för hantering av abstinens, som är icke-medicinska och samhällsbaserade.

Dessa tjänster erbjuder en säker plats för personer som försöker avstå från något ämne. Patienterna kan tas in omedelbart om det finns en säng tillgänglig, och de kan stanna i upp till fem dagar, eller ibland längre.

Tjänsterna för hantering av abstinenstillstånd erbjuder rådgivning och hänvisning till behandling. Vissa tillhandahåller två till tre veckors program för tidig återhämtning för polikliniska patienter.

Du kan ringa till en tjänst för hantering av abstinens för att ta reda på om det finns lediga platser, men patienterna måste själva ringa eller besöka tjänsten för att säkra en bedömning.

Hembaserad hantering av abstinens

Hembaserad behandling av abstinens kan övervägas endast för patienter som uppfyller vissa kriterier. För andra patienter är hemmabaserad behandling osäker.

Kandidater för hemmabaserad abstinensbehandling

Hemabaserad abstinensbehandling kan vara ett säkert och effektivt alternativ i följande situationer:

Patienten har en historik med milda abstinenssymtom: Patienten har nyligen varit utan att dricka i fem eller fler dagar och abstinenssymptomen har inte utvecklats till allvarligare abstinens som kräver medicinsk behandling.
Patienten har ingen historia av allvarlig abstinens (t.ex. kramper, delirium, sjukhusinläggningar) eller abstinens som kräver medicinsk behandling.
En stödperson (partner, familjemedlem eller vän) går med på att lämna ut medicinen.
En behandlingsplan finns på plats (t.ex, mediciner mot alkoholbruksproblem, fortlöpande rådgivning, andra behandlingsgrupper).
Patienten och patientens stödperson är överens om att åka till akutmottagningen om abstinenssymptomen blir allvarligare.
Patienten är under 65 år och har inga betydande komorbiditeter eller allvarliga psykiska problem.
Patienten samtycker till att inte dricka när han eller hon tar mediciner.

Hemligt avvänjningsprotokoll

Patienten tar det sista glaset mellan klockan 18.00 och 20.00 kvällen innan.
Patienten tar 10 mg diazepam, som delas ut av stödpersonen, från och med nästa morgon, var fjärde timme vid behov för tremor.
Förskriv inte mer än 40 mg diazepam.
Utvärdera patienten på nytt nästa dag (per telefon eller personligen).
Patienten besöker kliniken inom två till tre dagar.

Koppling till samhällets abstinenshantering

I vissa samhällen besöker en missbruksarbetare från en abstinenshanteringstjänst patienterna i deras hem för att övervaka den hemmabaserade abstinensen och för att ordna formell behandling.

Akutmottagning eller annan sjukhusbaserad abstinenshantering

De flesta patienter med alkoholabstinens kan hanteras som polikliniker, men vissa kan dock behöva hanteras på en akutmottagning på ett sjukhus eller i ett medicinskt avgiftningsprogram för slutenvård. Detta är patienter som inte uppfyller kriterierna för behandling på kontoret och som:

har en historia av allvarlig abstinens som kräver sjukhusvård (t.ex. delirium tremens)
brukar alkohol mycket tungt (dvs, mer än 12 till 15 drinkar per dag)
har en historia av abstinensanfall
har betydande medicinska eller psykiska komporbiditeter
är 65 år eller äldre
är självmordsbenägen
inte kan övervakas på lämpligt sätt på din mottagning av tids- eller utrymmesskäl
inte kan ta oralt diazepam.

Akutavdelningens behandling av dessa patienter omfattar ofta intravenös rehydrering, psykiatrisk bedömning och övervakning av elektrolyter, vitala tecken och hjärtfunktion.

Hantering av abstinens på akutmottagningen eller den medicinska abstinensavdelningen

Hanteringen i slutenvården liknar i hög grad den i öppenvården, men kräver närmare övervakning och fler undersökningar (se tabell 1: Hantering av komplikationer vid alkoholabstinens och tabell 2: Hantering av alkoholabstinens hos patienter med andra akuta medicinska tillstånd). Den innefattar följande rutiner:

Om patienten har en historia av kramper, ge diazepam 20 mg varje timme i minst tre doser.
Om patienten är 65 år eller äldre, eller har leverdysfunktion, ge lorazepam 1-2 mg sublingualt eller genom munnen varannan till var fjärde timme.
Håll dig till att ge tiamin. Om patienten löper stor risk för Wernickes encefalopati (undernärd, i svår abstinens), ge tre dagars intravenöst eller intramuskulärt tiamin.
Idealt integreras avgiftningen i patientens behandlingsplan och patienten har ett uppföljningsmöte med sin ordinarie vårdgivare eller en beroendemedicinsk läkare dagen efter utskrivningen.

Seriösa komplikationer vid alkoholavvänjning

Alkoholavvänjning kan innebära allvarliga komplikationer, t.ex. kramper, delirium tremens, hallucinationer utan delirium, elektrolytrubbningar och arytmier. Wernicke-Korsakoff-syndromet orsakas inte av abstinensen, men kan åtfölja den.

Tabell 1: Hantering av komplikationer vid alkoholavvänjning beskriver dessa komplikationer och hur de ska hanteras.

Alkoholavvänjning kan också kompliceras av andra akuta medicinska tillstånd, t.ex. hepatisk encefalopati, depression och pankreatit.

Tabell 2: Hantering av alkoholavvänjning hos patienter med andra akuta medicinska tillstånd beskriver hur man hanterar alkoholavvänjning hos patienter med olika medicinska tillstånd.