Abstract

Progressiv fetal tillväxtbegränsning (FGR) är ofta en indikation för förlossning. Vid dikorionisk diamniotisk (DD) tvillinggraviditet med tillväxtbegränsning som endast drabbar ett foster (selektiv fetal tillväxtbegränsning: sFGR) förlöses även den normala tvillingen i förtid. Det finns fortfarande inte tillräckligt med bevis för den optimala tidpunkten för förlossning för DD-tvillingar med sFGR i förhållande till diskordans och gestationsålder. Vi rapporterar tre uppsättningar DD-tvillingar med sFGR (nästan fullständigt tillväxtstillestånd som påverkar ett foster i ≥2 veckor) före 30 veckors graviditet. Intervallet från tillväxtstillestånd till förlossning var 21-24 dagar och diskordansen var 33,7-49,8 %. En storskalig studie visade ingen skillnad i den totala mortaliteten eller det långsiktiga utfallet mellan omedelbar och försenad förlossning för FGR, medan många studier har identifierat en risk för utvecklingsfördröjning efter förlossning av foster med normal tillväxt före 32 veckor. Därför bör förlossningen av DD-tvillingar med sFGR fördröjas om sFGR-fostrets tillstånd tillåter det för att öka gestationsåldern för normaltillväxtfostret.

1. Introduktion

När fetal tillväxtbegränsning (FGR) är progressiv, utan ökning av fostrets uppskattade kroppsvikt (EFW) och försämring av Dopplerflödesparametrar uppmätta vid navelartären och ductus venosus, krävs förlossning. Det råder dock ingen större enighet om den optimala tidpunkten för förlossning. Tidig förlossning medför de risker som är förknippade med för tidig födsel, men fördröjning kan öka den hypoxiska skadan . Hos monokorioniska tvillingar kan det ena fostret visa tillväxtbegränsning medan det andra fostrets tillväxt är normal. Detta kallas selektiv fetal growth restriction (sFGR) och är vanligt förekommande med 10-15 %. Det finns dock inga rapporter om hanteringen av dikorioniska diamniotiska (DD) tvillinggraviditeter med sFGR. Under de senaste decennierna har förekomsten av tvillinggraviditeter ökat med nästan 70 % på grund av den utbredda användningen av assisterad reproduktionsteknik , vilket innebär att DD-tvillinggraviditeter också har ökat. Inde et al. rapporterade att 32,9 % av de patienter som hade DD-tvillingar fick in vitro-befruktning . Följaktligen granskade vi våra fall och litteraturen för att undersöka hanteringen och tidpunkten för förlossning hos DD-tvillingar med sFGR och nästan fullständig tillväxtbegränsning.

2. Fallrapporter

Vi sökte i de kliniska journalerna på vårt sjukhus från januari 2009 till december 2013 efter DD-tvillingar med sFGR som diagnostiserats före 30 veckors graviditet. Tvillingar kom i fråga när EFW hos den ena tvillingen låg under 10:e percentilen och det förekom nästan fullständig tillväxtbegränsning i mer än två veckor, medan EFW hos den andra tvillingen låg inom det normala intervallet baserat på ett viktnomogram. Vi uteslöt fall där FGR-fostret hade en onormal karyotyp. Tre tvillinggraviditeter identifierades som uppfyllde dessa kriterier. För dessa foster undersökte vi perioden mellan diagnosen tillväxtbegränsning och förlossningen i förhållande till prognosen för båda tvillingarna. I alla graviditeter bekräftades gestationsåldern och chorionicitet och amnionicitet utvärderades före 12 veckor. Gestationsåldern bestämdes genom mätning av längden mellan krona och sköld. EFW hos tvillingen med sIUGR bestämdes genom ultraljud en eller två gånger i veckan med en Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

För hantering av sFGR hos DD-tvillingar lades modern in på sjukhus. CTG-övervakning utfördes varje dag och EFW bedömdes med ultraljud, där både EFW och dopplerundersökning gjordes två gånger i veckan. Om sen retardation eller minskad korttidsvariation sågs eller om det fanns ett onormalt UA-pulsatilitetsindex (mer än 2 SD över det normala referensmedelvärdet) eller avsaknad av enddiastoliskt flöde i UA, betraktade vi förlossning om gestationsåldern var mer än 32 veckor. Om gestationsåldern var mindre än 32 veckor ökade vi CTG-övervakningen till två eller tre gånger per dag och utförde dagliga ultraljudsundersökningar. Om sen retardation, avsaknad av korttidsvariation eller omvänt enddiastoliskt flöde (RED) upptäcktes, övervägde vi förlossning.

Detaljer om de tre fallen av sFGR visas i tabell 1. Gestationsåldern var 27-29 veckor vid upptäckten av nästan fullständig tillväxtbegränsning som kvarstod i ≥2 veckor, medan diskordansen i födelsevikten var 33,7-49,8 % (tabell 1). Undersökning av orsaken till tillväxtbegränsningen avslöjade en skillnad i placentaarea mellan FGR-tvillingen och den normala tvillingen i fall 1 (figur 1(a)), men det fanns ingen signifikant skillnad i fall 2 och 3 (figurerna 1(b) och 1(c)). I fall 2 uppvisade FGR-fostret heterotaxi, men karyotypen var normal. I fall 3 identifierades inte orsaken till tillväxtbegränsningen trots prenatala och postnatala undersökningar. Förlossningen skedde genom kejsarsnitt i alla tre fallen. Även om vi eftersträvade en förlossning efter 32 veckors graviditet, uppnåddes detta endast i fall 1. I fall 2 hittades RED i navelartären vid 30 veckors graviditet, och kejsarsnitt genomfördes tre dagar efter att RED uppstod. I fall 3 inleddes värkarbetet vid 29 veckor trots tokolys. Följaktligen utfördes kejsarsnitt vid 29-32 graviditetsveckor, och intervallet från upptäckt av tillväxtstillestånd till kejsarsnitt var 21-24 dagar (median: 22,7 dagar) (tabell 1). Födelsevikten för FGR-tvillingen var 778-884 g och födelsevikten för den normala tvillingen var 1174-1760 g (tabell 1). Efter uppföljning av sFGR-spädbarnen i ett till fyra år sedan födseln har inga större avvikelser hittats förutom heterotaxi i fall 2. Bland de normalväxande spädbarnen upptäcktes en hjärnblödning hos den normalviktiga tvillingen i fall 2 fyra dagar efter födseln, och detta barn kräver fortsatt behandling.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

3. Diskussion

När sFGR uppträder hos DD-tvillingar är vårt mål att uppnå det bästa resultatet för båda fostren. Tidpunkten för förlossningen är i allmänhet den viktigaste frågan vid svår FGR och riktlinjerna för förlossningen varierar kraftigt . En storskalig prospektiv studie visade att utvecklingskvoten var betydligt lägre vid en korrigerad ålder av 2 år efter för tidig förlossning av foster med normal tillväxt mellan 22 och 32 veckors graviditet . Det finns inget samförstånd om hanteringen av sFGR hos DD-tvillingar, inklusive tidpunkten för förlossning. Följaktligen granskade vi publicerade rapporter om hanteringen av sFGR och undersökte tidpunkten för förlossning i förhållande till diskordans svårighetsgrad för att fastställa om diskordansen påverkade den normala tvillingen eftersom en negativ händelse inträffade hos en av våra tvillingar med normal tillväxt. Vi undersökte också tidpunkten för förlossning i förhållande till navelartärens dopplerflödesparametrar i sFGR-fostret eftersom RED hittades i ett av våra fall.

Med avseende på tidpunkten för förlossning i förhållande till diskordans allvarlighetsgrad fann vi att diskordansen översteg 30 % hos alla tre av våra DD-tvillingar. I de flesta studier är gränsvärdet 15-25 %, och det rapporteras att risken för morbiditet och mortalitet ökar om diskordansen överstiger detta värde . Tyvärr har det inte funnits några rapporter med fokus på förhållandet mellan diskordans och prognos hos DD-tvillingar, men vissa studier har undersökt könets inverkan. Hos tvillingar av samma kön rapporterade Demissie et al. att större diskordans är förknippad med en ökad risk för intrauterin död för både den mindre och den större tvillingen, medan intrauterin död och prognosen för den större tvillingen inte har något samband med diskordansen när tvillingarna är av olika kön . Tvillingar av samma kön i dessa rapporter omfattade både DD-tvillingar och monokorioniska tvillingar, medan tvillingar av olika kön endast skulle vara DD-tvillingar. Författarna gjorde dock ingen skillnad mellan DD-tvillingar av samma och DD-tvillingar av olika kön, och chorioniciteten och amnioniciteten är också oklara eftersom studierna baserades på uppgifter om tvillingfödslar från USA . Vi ansåg dock att uppgifterna för tvillingar av olika kön motsvarade resultaten för DD-tvillingar.

Ett fåtal prospektiva multicenterstudier har behandlat tidpunkten för förlossning baserat på Dopplerflödesparametrar i navelartären hos FGR-foster. I Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) undersöktes tidpunkten för förlossning vid FGR . Gravida kvinnor mellan 24 och 36 graviditetsveckor med FGR tilldelades slumpmässigt omedelbar förlossning () eller fördröjd () förlossning om förlossningsläkaren var osäker på när FGR-fostret skulle förlossas baserat på UA-dopplerparametrar. Som ett resultat av detta fanns det ingen skillnad i total dödlighet mellan de två grupperna. Dessutom visade uppföljningsstudier efter två och sex år att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de två grupperna när det gäller dödlighet eller invaliditet . Även om GRIT-studien inte kan förse oss med standardkriterier för att bestämma tidpunkten för förlossning, tyder avsaknaden av en skillnad i den totala dödligheten och långtidsutfallet för FGR-foster mellan omedelbar och fördröjd förlossning på att det kan vara viktigt för föräldrar eller förlossningsläkare att överväga att förlänga tiden in utero för den normala tvillingen till DD-tvillingar med sFGR, även om det är för en kortare period.

När vi omvärderade våra tre fall utifrån litteraturgenomgången ansåg vi att tidpunkten för för förlossningen inte borde bestämmas utifrån diskordansen (även om den översteg 30 % i alla våra fall), eftersom det inte finns några belägg för ett samband mellan gränsvärdet för diskordans och risken för sjuklighet eller dödlighet hos dikorioniska tvillingar. Även om vi eftersträvade en förlossning efter en gestationsålder på 32 veckor, skedde förlossningen tidigare än 32 veckor i två fall på grund av RED respektive spontant igångsättande av värkarbete, med hjärnblödning som inträffade hos en normalväxande tvilling efter för tidig förlossning. Sammanfattningsvis finns det fortfarande inte tillräckligt med bevis för den optimala tidpunkten för förlossning för DD-tvillingar med sFGR i förhållande till diskordans och gestationsålder, men data från GRIT-studien tyder på att förlossningen bör fördröjas om sFGR-fostrets tillstånd tillåter detta för att öka gestationsåldern för fostret med normal tillväxt.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.