En Illinois Health Care Power of Attorney är en blankett som används för att utse en annan person att hantera en annan persons medicinska behov och beslutsfattande. Formuläret träder i kraft först när personen inte längre kan tala för sig själv. I en sådan händelse kommer det valda ombudet att fatta hälso- och sjukvårdsbeslut för deras räkning och instruera medicinsk personal om patientens önskemål. Formuläret fylls ofta i tillsammans med ett livstestamente som beskriver personens avsikt med livsavgörande behandlingsalternativ.
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
Hämta: Adobe PDF
Lagar
Statut – 755 ILCS 45/Art. IV
Krav på undertecknande (755 ILCS 45/4-10) – Ett (1) vittne.
Hur man skriver
Download: Adobe PDF
Del I. Huvudmannen
(1) Huvudmannens namn. Detta dokument måste utfärdas av den privata part som vill utse ett specifikt vårdombud med befogenhet att ge eller vägra samtycke till hans eller hennes medicinska behandling när han eller hon är oförmögen. Denna privata part, som kallas huvudmannen bakom dokumentet, måste anges med sitt fullständiga namn.
(2) Huvudmannens adress. Den bostadsadress som upprätthålls av Illinois Principal förväntas med hans eller hennes namn.
Del II. Den medicinska ombudet
(3) Hälsovårdsombudets namn. Den Illinois Health Care Agent som huvudmannen vill utse som den person som ska fatta medicinska beslut när denne är oförmögen måste identifieras.
(4) Bostadsadress.
(5) Telefon för Health Care Agent.
Del III. Den potentiella förmyndaren
(6) Förmyndare av huvudmannens person. Det kan finnas fall där Illinois domstolar kommer att fastställa att det är nödvändigt att en domstolsutnämnd förmyndare utses för huvudmannen. Denna mall kan användas för att nominera vårdombudet för denna roll (genom att kryssa för det aktuella påståendet) eller för att bekräfta att huvudmannen vid tidpunkten för detta dokuments undertecknande inte nödvändigtvis godkänner vårdombudet för rollen som domstolens förmyndare genom att lämna kryssrutan omarkerad.
Del IV. Aktivering av medicinska befogenheter.
(7) Effekt. Befogenheten att företräda huvudmannens medicinska preferenser inför läkare i Illinois behöver en händelse för att utlösa effekten av detta dokument (vilket är att ge sådan befogenhet till den vårdombud som nämns ovan). Huvudmannen kan ställa in detta dokument så att det blir aktivt först när han eller hon inte längre kan fatta beslut om hälso- och sjukvård utan att ge ombudet någon befogenhet i förväg, han eller hon kan ge ombudet befogenhet att få tillgång till och diskutera sina medicinska journaler samtidigt som han eller hon förblir oförmögen att fatta huvudmannens beslut om hälso- och sjukvård tills huvudmannen diagnostiseras som omyndigförklarad, eller om huvudmannen föredrar det så kan han eller hon ställa in detta dokument så att det träder i kraft så snart det har undertecknats. Observera att huvudmannens beslut alltid kommer att ha företräde. Endast en av effektförklaringarna får paraferas av huvudmannen för att tillämpa denna definition på utnämningen.
Del V. Livsuppehållande behandlingar
(8) Livskvalitet vs. livslängd. Huvudmannen kan ange om han eller hon avser att få behandling endast om hans eller hennes livskvalitet kan bibehållas eller om han eller hon önskar få behandling för att förlänga sitt liv oberoende av effekten på hur huvudmannen kommer att leva efteråt. Detta är ett frivilligt område som kan uppfyllas genom att välja en av de två kryssrutor som bäst representerar huvudmannens önskemål.
Del VI. Särskilda begränsningar
(9) Begränsningar och restriktioner. Dokumentet som fylls i gör det möjligt för vårdombudet att verka i största möjliga utsträckning som Illinois stadgar tillåter, men detta innebär inte att huvudmannen måste finna sig i detta tillstånd. Han eller hon kan inkludera begränsningar av hälso- och sjukvårdsagentens huvudsakliga befogenheter eller till och med helt och hållet begränsa agenten från vissa åtgärder eller beslut genom att deklarera sådana bestämmelser i detta förordnande. Detta överlåts till den huvudman som utfärdar detta papper i Illinois.
Del VII. Huvudmannens underskrift
(10) Underskrift. Illinois Principal måste underteckna sitt namn på den ifyllda mallen (helst) inför två vittnen för att detta förordnande ska bli effektivt och giltigt.
(11) Datum. Huvudmannen är också skyldig att registrera det aktuella datumet omedelbart efter att ha fyllt i sin signatur.
Del VIII. Vittnesmål
(12) Vittnesrapport. En av två kryssrutor måste markeras av det vittne som bekräftar huvudmannens underskrift. Detta kommer att vara för att rapportera om vittnet fysiskt såg undertecknandet eller om huvudmannen informerade vittnet om att den underskrift som lämnats är autentisk.
(13) Vittnets namn. Vittnets tryckta namn måste stå under det uttalande som görs.
(14) Vittnets adress.
(15) Vittnets signatur. Vittnet ska endast skriva under sitt namn om bekräftelseutlåtandet ovan (inklusive det val som gjorts) är sant.
(16) Underskriftsdatum.
Del IX. Efterträdare
(17) Efterträdare nr 1. Som ett försiktighetsalternativ kan huvudmannen fortsätta att namnge ytterligare två parter. Här är det fråga om en agent som kan ärva rollen som Illinois Health Care Agent för huvudmannen om den som ursprungligen namngavs i del I skulle avgå från denna roll, få sina befogenheter återkallade eller vara oförmögen att agera för huvudmannens räkning. Denna efterträdande agent kommer inte att kunna utöva huvudmannens befogenheter förrän vårdombudet inte fyller denna roll. För att sätta denna försiktighetsåtgärd i gång, namn, adress och telefonnummer till den efterträdare som huvudmannen önskar för denna position.
(18) Efterträdare nr 2. Utöver Successor Agent #1 kan huvudmannen inrätta en andra part som ska ta över rollen som Health Care Agent i Illinois om både Illinois Health Care Agent och Successor Agent #1 inte kan agera i sina utsedda roller.
.