Diskussion

Denna studie har visat att även om man använder erfarna operatörer är kaudala epidurala injektioner mycket mindre noggrant placerade än lumbala epidurala injektioner (64 % mot 93 %). Dessutom placeras ett betydande antal kaudala epidurala injektioner fel, även om de troligen anses vara korrekt placerade, vilket leder till en falsk känsla av självförtroende. Det mest oroande är att oavsiktliga intravenösa injektioner kan gå oupptäckta. Detta är viktigt vid användning av lokalbedövning, eftersom kramper och arytmier kan uppstå även vid användning av en liten dos lokalbedövning. Det är mer sannolikt att det kaudala tillvägagångssättet än det lumbala tillvägagångssättet ger en intravenös placering av injektionen (6-9 %).23

Faktorer som kan förutsäga framgång kan delas in i patient-, operatörs- och tekniska faktorer. Av patientfaktorerna var fetma den enda påverkan på placeringsnoggrannheten som var statistiskt signifikant för båda metoderna (OR 0,23 v 0,47 för framgång kaudal v lumbalt med BMI >30). BMI var högre i den här studien än för den allmänna befolkningen, vilket återspeglar de högre nivåer av inaktivitet som ses hos patienter med olika rygg- och bensjukdomar. Operatörens grad verkade förutsäga chansen till framgång, men inte den kumulativa erfarenheten. Det kan vara så att när man väl har fått tillräcklig klinisk erfarenhet för att behärska tekniken, blir fortsatt erfarenhet viktigare. Resultaten skulle lätt kunna påverkas av ett litet antal svåra fall.

Vår metod kan kritiseras på flera punkter. Ett standardiserat tillvägagångssätt för det epidurala utrymmet användes inte av gruppen. Detta berodde på att vi i en pragmatisk studie som denna ansåg att det var bäst att använda den teknik som individen var mest förtrogen med i sin vanliga kliniska praxis. Alla tillvägagångssätt var dock standardmetoder.45 Vi använde inte ”whoosh”-testet, som tidigare beskrivits, för att förbättra noggrannheten på grund av risken för venös luftemboli.89 Den utrustning som användes representerar den som gruppen föredrog totalt sett och liknade den som används i resten av Storbritannien. Den standardiserades sedan för båda tillvägagångssätten. På grund av personalstyrkan var det inte möjligt att göra en oberoende bedömning av röntgenresultatet. Alla deltagande operatörer fick dock lära sig att känna igen ett epidurogram. Om det fanns några tvivel gjordes en platta som senare skulle undersökas av gruppen. Vi känner inte till att det finns något erkänt poängsystem för epidurogram. Detta skulle ha varit till hjälp för att förbättra tillförlitligheten.

Det har gjorts flera tidigare studier på detta område. Ingen studie har dock undersökt potentiella patientfaktorer som kan påverka placeringen. Den viktigaste studien var en prospektiv studie av 334 patienter.3 Den visade att 25 % av de kaudala epidurala injektionerna och 30 % av de lumbala epidurala injektionerna var felaktigt placerade. Smärta användes som den viktigaste faktorn för felaktig placering; en luftinjektion kan dock vara smärtfri även om den är placerad på fel ställe. Förekomsten av intravaskulära kaudala injektioner var 6,4 %. Det är oklart om kontinuerlig förlust av luftmotstånd användes under det lumbala tillvägagångssättet eller bara när utrymmet hade identifierats. Den senare metoden skulle ha resulterat i många felaktiga placeringar. Fetma identifierades som en möjlig faktor, även om detta inte kvantifierades. Renfrew et al fann att framgångsfrekvensen var 61 % med kaudala injektioner,2 och detta hängde samman med erfarenhet, även om andra möjliga faktorer inte undersöktes. Vi fann en liknande incidens med erfarna operatörer. El Khoury et al fann att incidensen av felaktig placering minskade med fluoroskopi och kontrast till 2,5 % och rekommenderade att fluoroskopi alltid ska utföras med kaudalt tillvägagångssätt.10 Vi stöder detta. För lumbala epidurala injektioner fann Fredman et al en korrekt placeringsfrekvens på 89 %.11 Detta gällde dock patienter med misslyckad ryggkirurgi då epiduralutrymmet kan ha varit mycket onormalt. Vårt resultat på 93 % framgångsrik placering är därför troligen representativt för andra centra.

Vi anser därför att fluoroskopi och kontrastinjektion rutinmässigt bör användas för kaudala epidurala injektioner, men inte för lumbala epidurala injektioner. Detta för att bestämma position och avsaknad av intravenös placering. Överviktiga patienter (BMI >30) bör helst alltid undersökas med båda tillvägagångssätten. Resultat från studier som undersöker effektiviteten med kaudala injektioner bör tolkas med försiktighet om ingen fluoroskopi användes. När framtida studier planeras med kaudala epidurala injektioner eller med överviktiga patienter bör fluoroskopi alltid utföras. Detta har betydande konsekvenser för utformning och kostnader.