Diagnostik av PCD fortsätter att vara en utmaning. Alla nuvarande testalternativ som finns tillgängliga för att underlätta PCD-diagnosen (biopsi med TEM, mätning av kväveoxid i näsan, videomikroskopi med hög hastighet, immunofluorescensanalys av ciliära proteiner) har begränsningar och fungerar inte i alla fall av PCD. Genetiska tester blir hela tiden bättre, men de är inte allmänt tillgängliga i alla områden och även där de är tillgängliga kan det vara svårt att få försäkringsskydd för dem. Dessutom har vi ännu inte identifierat alla gener som är förknippade med PCD, så även om gentestpanelerna är mycket mer omfattande nu än tidigare är de fortfarande ofullständiga. Ett genetiskt PCD-test kan ställa en positiv diagnos om kända mutationer hittas. Men ett negativt genetiskt PCD-test utesluter inte PCD. Det utesluter bara PCD som orsakas av gener/mutationer som utvärderas i den specifika panelen.

Vissa patienter som med största sannolikhet har PCD faller igenom de diagnostiska sprickorna eftersom tekniken för att diagnostisera sjukdomen ännu inte har kommit ikapp deras specifika form av PCD. Men ibland kan det hända att personer som har alla symtom på PCD faktiskt inte har PCD. Detta är den potentiella faran med en ”klinisk” diagnos av PCD, som enbart baseras på symtom. Att få en diagnos kan vara lugnande och kan hjälpa till att styra behandlingsplanerna för familjerna. Att ha alla symtom på PCD utgör dock inte en bekräftad diagnos (av nedanstående skäl), och att förlita sig för mycket på en klinisk diagnos av PCD kan innebära att den verkliga underliggande sjukdomen går oupptäckt och obehandlad.

Då inget test kan fånga upp alla fall av PCD finns det inte heller något sätt att slutgiltigt utesluta PCD. Detta innebär att en rätt stor andel av familjerna (USA) förblir i ovisshet när det gäller deras diagnos. I avsaknad av bekräftande tester får vi ofta höra att diagnosen PCD ställdes eftersom ”alla symtom stämde, allt annat var negativt”, så familjen får höra att ”det måste vara PCD”. Med tanke på svårigheten att bekräfta diagnosen är detta förståeligt, och även om detta ibland visar sig vara korrekt och diagnosen PCD i slutändan bekräftas, har det också funnits många fall i vårt samhälle där diagnoser baserade enbart på symtom i slutändan visat sig vara felaktiga och det som ”måste vara” PCD visade sig vara något helt annat.

Här är ett par saker att tänka på:

För det första är PCD inte en diagnos som utesluter. En uteslutningsdiagnos är en diagnos som ställs på grundval av att man utesluter (utesluter) allt annat, så att det som återstår ”måste” vara diagnosen. PCD bör inte behandlas som en ”standarddiagnos”, även om alla symtom stämmer. Detta beror på följande:

För det andra är PCD en genetisk sjukdom, inte bara ett mönster av symtom. Den orsakas av mutationer/varianter på specifika gener* som producerar proteiner som är viktiga för ciliernas struktur och funktion. Ett mönster av symtom kan antyda att den genetiska sjukdomen PCD bör övervägas, men om PCD-gener inte påverkas är det inte PCD, oavsett om symtomen är likartade eller inte. Eftersom vi ännu inte känner till alla gener och inte kan testa dem alla, är andra former av PCD-testning inriktade på att leta efter sekundära bevis på den primära (genetiska) defekten. Om man till exempel har PCD-orsakande mutationer på DNAH5 är konsekvensen av dessa mutationer förlust/förkortning av de yttre dyneinarmarna, och beviset för detta kan ses genom att undersöka en ciliär ultrastrukturell biopsi. Ett mönster av förlust av de yttre dyneinarmarna i biopsin som är förenligt med PCD fungerar som en ”genetisk proxy” som ger bevis för att det faktiskt finns en genetisk PCD-defekt, oavsett om denna defekt kan påvisas genom genetisk testning eller ej. Detta är ett bevis på att det finns en genetisk defekt. Biopsin kan naturligtvis inte med säkerhet visa att DNAH5 är den inblandade genen. Den ger bara bevis för att en gen som är viktig för produktionen av en yttre dyneinarm är inblandad, och detta ger en rimlig bekräftelse på den genetiska ”primära” diagnosen. Samma sak gäller för andra former av testning för PCD, där man försöker använda sekundära bevis – konsekvenserna av den primära (genetiska) defekten – som ett sätt att bekräfta att de genetiska defekter som krävs för en PCD-diagnos existerar. Dessa tester omfattar mätning av kväveoxid i näsan (nNO), analys av ciliary beat genom videomikroskopi med hög hastighet eller märkning av proteiner med fluorescerande färgämne. Alla dessa försök försöker fastställa att det finns en genetisk PCD-defekt genom att mäta eller på annat sätt utvärdera konsekvenserna av denna defekt.

Cystisk fibros (CF) är också en genetisk sjukdom som orsakas när mutationer i en specifik gen påverkar funktionen för produktion och utsöndring av slem. Dessa mutationer resulterar i ett mönster av symtom som är vanligt förekommande vid CF. Detta mönster av symtom kan leda till att en läkare söker diagnostisk testning för CF. Men till skillnad från PCD är det extremt ovanligt att diagnosen cystisk fibros ställs enbart på grundval av symtom. Läkare är ytterst ovilliga att berätta för en familj som står inför en eventuell CF-diagnos att deras barn har en livslång genetisk sjukdom för vilken det inte finns något botemedel utan att vara helt säkra på att de har tillförlitliga laboratorietester eller andra verifierbara bevis – inte bara symtom – för att stödja diagnosen. Ändå händer detta hela tiden med PCD – åtminstone i USA på centra som är mindre bekanta med sjukdomen.

Villigheten att diagnostisera PCD när det inte finns någon laboratoriebekräftelse är delvis en återspegling av hur utmanande PCD-diagnosen är, men det är också delvis en återspegling av vad som kan tolkas som en något avvisande attityd när det gäller betydelsen av att få diagnosen rätt vid PCD och andra icke-CF-orsaker till bronkiektasi jämfört med CF. Detta kan vara ett mycket stort problem – särskilt när det gäller lungläkare som är obekanta med CF och PCD. Det förekommer både i barn- och vuxenmiljöer, men vi hör det oftare på vuxensidan, där det är vanligt att klumpa ihop patienterna i kategorierna antingen CF-bronkiektasi eller icke-CF-bronkiektasi och att fokusera mindre på underliggande orsaker till icke-CF-bronkiektasi än på att bara behandla bronkiektasen. Detta kan vara förståeligt, men det är inte till hjälp för patienter som bär på en felaktig diagnos av PCD eller som behöver få sin PCD-diagnos bekräftad. Det är inte heller till hjälp för PCD-samhället som helhet när vi försöker förstå denna sjukdom bättre. PCD, liksom CF, är en genetisk sjukdom med livslånga konsekvenser för hälsan och familjeplaneringen. PCD kan också vara förknippat med andra problem som inte kommer att vara en faktor för personer som inte har ciliära genfel, som situsanomalier, in/subfertilitet, medfödda hjärtfel och en ökad förekomst av bindvävsproblem som bröstväggsdeformiteter och skolios. Det är helt rimligt att patienterna vill veta säkert att de har PCD – eller inte har PCD – så att de kan planera sin framtid med korrekt information. Det är också viktigt för patientgruppen att alla ansträngningar görs för att få rätt diagnos, eftersom vi hoppas att vi kommer att hitta terapier och botemedel baserade på att ta itu med de underliggande genetiska defekterna i PCD.

Ett antal andra sjukdomar resulterar i liknande – ibland nästan identiska – symtom som PCD. Vissa av dem har effektiva behandlingar som kommer att missas om diagnosen PCD ges felaktigt och sökandet efter det verkliga underliggande problemet stannar upp. Till exempel har sällsynta immunbrister – av det slag som inte ingår i typiska undersökningar av immunsystemet – nyligen visat sig vara orsaken till symtom hos personer som trodde att de hade PCD. Vissa av dessa personer trodde att de hade PCD i årtionden. I många fall kan dessa personer ha haft nytta av benmärgstransplantation och/eller immunterapi. Eftersom de i stället diagnostiserades och behandlades som PCD, som för närvarande inte har någon specifik behandling, blev deras lungor mycket skadade och de behövde transplanteras. Det var under transplantationen som deras verkliga diagnos upptäcktes. I vissa fall ledde resultatet av att man missade diagnosen immunbrist (och det är rimligt att anta att detta skulle gälla för andra feldiagnostiserade underliggande sjukdomar) och att man satte etiketten PCD till mycket dåliga – och till och med dödliga – resultat för patienten, som möjligen hade kunnat undvikas om man hade ställt rätt diagnos och påbörjat rätt behandlingar. Att ställa rätt diagnos är alltså inte en liten sak och bör tas på allvar. Överlappningen mellan – och den därav följande felaktiga diagnosen av PCD och en mycket sällsynt immunbrist som orsakas av mutationer i RAG1-genen har setts tillräckligt många gånger nu för att en kommersiell panel för genetisk PCD-testning i USA nyligen inkluderade denna gen så att RAG1-immunbrist kan utvärderas samtidigt som PCD.

Problemen med felaktig diagnos av PCD är allvarliga och pågående. Vi befinner oss fortfarande i upptäcktsfasen när det gäller både PCD-gener och hur PCD-gendefekter översätts till sjukdomen, vilket gör dessa frågor ännu mer utmanande. Detta är till stor del anledningen till att multinationella forskningsnätverk har inrättats i Europa och USA. Det finns expertis för att ställa diagnosen, och experterna i dessa internationella nätverk hjälper gärna kommunala läkare med svåra fall. Ibland finns det helt enkelt inget svar just nu. Detta är oerhört svårt för familjerna och för vårdpersonalen och man bör göra allt för att ge svar i takt med att testmöjligheterna förbättras och inte bara anta att ”det måste vara PCD”. När PCD-diagnosen inte kan bekräftas använder de kliniska PCD-centren beteckningarna ”trolig” eller ”möjlig” för att klargöra statusen när det gäller PCD-diagnosen. Dessa beteckningar erkänner att det helt enkelt inte är möjligt att bekräfta alla fall av PCD just nu och möjliggör aggressiv behandling av det underliggande tillståndet, samtidigt som man erkänner att ytterligare bekräftande PCD-testning eller övervägande av andra orsaker än PCD kan behövas i framtiden.

Vi har lagt ner extraordinära ansträngningar på att bygga upp ett expertnätverk i Nordamerika för att förbättra patienternas tillgång till experter som kan utnyttja alla testalternativ, som förstår PCD:s ständigt föränderliga genetik och som förbinder sig att vara involverade i forskning för att förbättra diagnos och behandling. Dessa experter är oöverträffade när det gäller att diagnostisera och förstå PCD och de är glada att vara en resurs för familjer och vårdpersonal. Vi uppmuntrar alla att dra nytta av den.

*Se upp för ett kommande inlägg om genetisk PCD-testning och vad okända varianter/varianter/mutationer betyder.