Expertpanelen tar upp hinder och framsteg när det gäller att uppnå optimal hantering av hyperkalemi för att förbättra utfallet när det gäller njursjukdom och kardiovaskulära händelser hos patienter med diabetes.

med Peter McCullough, MD, MPH, och George Bakris, MD

Hyperkalemi är både vanligt förekommande och ofta återkommande hos de patienter med diabetes som också har diagnostiserad hjärtsvikt (HF), kronisk njursjukdom och/eller högt blodtryck.1

Effektivitetshanteringen av dessa patienter kompliceras av användningen av standardläkemedel för att behandla dessa vanliga komorbiditeter eftersom de har en tendens att orsaka förhöjt serumkalium samt öka risken för att hyperkalemi uppstår gång på gång.

Hanteringen av hyperkalemi är komplex – målet är att undvika för lite och för sent

Långsiktiga lösningar behövs, sade experter vid presentationen på Cardiometabolic Health Congress i Chicago, Illinois. Även om det finns ett behov av att vara uppmärksam på hyperkalemi är en lika viktig utmaning för kliniker att motstå den typiska tveksamheten att behandla dessa samtidiga diabeteskomplikationer av rädsla för att patienterna ska utveckla hyperkalemi, sade paneldeltagaren Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, professor i medicin och programdirektör för stipendiet för kardiovaskulära sjukdomar vid Baylor University Medical Center, Dallas.

Möjligheten att hyperkalemi kan förekomma är ofta något som en läkare tänker på, säger dr McCullough. McCullough sade, och även om denna konsekvens kanske inte har visat sig ännu, finns det en ständig rädsla för att den kommer att uppstå.” Och den oron, sade han, kan leda till mindre optimal vård, t.ex. att man drar ner på dosen av renin-angiotensin-aldosteronbehandling (RAASi).

Dr. McCullough och de andra panelmedlemmarna utforskade frågan om hantering av hyperkalemi och de bästa tillvägagångssätten med hjälp av en utredning och ett perspektiv som tillhandahölls av symposiets ordförande, George Bakris, MD, professor i medicin och chef för American Heart Association Comprehensive Hypertension Center vid University of Chicago i Illinois.

Det är befogat med ett försiktigt tillvägagångssätt med tanke på att de potentiella effekterna av hyperkalemi är allvarliga, till och med dödliga. Kaliumkoncentrationer över den övre gränsen för normalvärdet (5,0 mEq/L) har blivit allt vanligare i endokrina och kardiovaskulära mottagningar, sade dr McCullough till EndocrineWeb. Det beror på den växande populationen av patienter med kronisk njursjukdom (CKD) och den bredare användningen av läkemedel som modulerar kaliumutsöndringen.2

Obehandlad hyperkalemi kan, när den är allvarlig, leda till plötslig hjärtdöd. Traditionellt har hanteringen av förhöjt kalium innefattat minskning av kalium i kosten, upphörande av kaliumtillskott, utsättning av förvärrande läkemedel och akut behandling med intravenöst kalciumglukonat, insulin och glukos samt korrigering av acidos med natriumbikarbonat för kortvariga förskjutningar ut ur plasmapoolen och GI-jonbyte med oralt natriumpolystyrensulfonat i sorbitol. Det sistnämnda, nämnde han utifrån fynd i en nyligen publicerad publikation, ges huvudsakligen på sjukhus och tolereras dåligt på grund av negativa gastrointestinala effekter.2

När akut hyperkalemi uppstår rapporterar patienterna vanligtvis muskelkramper och svaghet, som ibland utvecklas till förlamning. Andra symtom är: dåsighet, hypotoni, förändringar i EKG, dysrytmier, bukkramper, diarré och oliguri.1

En av orsakerna till att hyperkalemi manifesterar sig, säger Dr McCullough, är de vanliga komorbiditetsriskfaktorerna, inklusive CKD och hjärtsvikt, RAASi-terapi och kaliumsparande diuretika.1

Betydelsen av RAASI-behandling hos diabetespatienter med risk för HF och CKD

Renin-angiotensin-aldosteron-systembearbetning hos personer med CKD, diabetes och hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HRrEF) presenterades i riktlinjer från flera yrkesorganisationer, inklusive American Heart Association, American College of Cardiology och American Diabetes Association

En konsekvens som bör förutses hos patienter med diabetes som antingen avbryter eller får suboptimal RAASi-behandling är en ökad risk för njur- och kardiovaskulära biverkningar. Dr McCullough sade. Baserat på resultat som publicerades 20153 sade han att när patienter med CKD, HF och DM utvärderades tillsammans hade mer än 34 % av dem som avbröt RAASi negativa resultat eller dödlighet, jämfört med mindre än en av fyra patienter som hade fått den maximala dosen eller till och med en submaximal dos.

”Om vi kunde ge patienterna en högre dos RAASi skulle de få mycket bättre resultat när det gäller njurar och CV”, sade han.

Kaliumbindaren polystyrensulfat (Kayexalate, Klonex) har funnits sedan 1958, och det finns två nyare terapier: patiromer (Veltassa), från Relypsa, och det mer nyligen godkända natriumzirkoniumcyklosilikat (Lokelma), från AstraZeneca. ”Båda dessa nyare läkemedel kan ges till patienterna en gång om dagen”, sade McCullough.

Budskapet för kliniker, sade han, är att motstå att hantera patienter med hyperkalemi genom att minska RAASi, eftersom detta är kopplat till dåliga kardiorenala resultat.1

I en relaterad rapport fokuserade forskare från Portugal, Frankrike och USA på implementeringsfrågor rörande förskrivningspraxis för kaliumbindare för att förebygga hyperkalemi hos patienter med diagnostiserad hjärtsvikt.3

Författarna skrev att de nya läkemedlen ”har föreslagits som potentiellt fördelaktiga genom att de möjliggör bibehållande (eller ökning) av dosen av läkemedel som förbättrar utfallet i flera kardiovaskulära tillstånd, men som har det gemensamt att de har en benägenhet att höja serumkalium.”

De fortsatte: ”Kaliumbindande läkemedel måste dock ännu bevisa sitt kausala samband med förbättring av patentens prognos innan deras utbredda användning kan rekommenderas. ”3

Nyare kaliumbindare tolereras bättre och tillåter mindre kostrestriktioner

De nyare kaliumbindarna har fördelar jämfört med den första godkända läkemedelsbehandlingen, sade Dr. Bakris. ”De tolereras mycket bättre”, sade han, ”och de kan tas dagligen. ”4

Också när det gäller användningen av de nya bindemedlen, sade han, ger de patienterna lite mer spelrum när det gäller deras kostval, vilket möjliggör ett friare intag av livsmedel med hög kaliumhalt. Ändå, sade han, måste patienterna fortfarande varnas för att livsmedelsintaget inte kommer att vara en gratis resa, som han uttryckte det, en ”24/7 grönsaks- och fruktdiet”. Trots detta tror han att många läkare kanske inte skriver ut de nyare läkemedlen.

Har han frågat kollegor om detta, fann han att de saknade denna kunskap, sade han. Vad som också behövs, sade Dr Bakris till EndocrineWeb, är utbildning för våra patienter (även för vissa kliniker) om kaliuminnehållet i olika livsmedel. Endokrinologer talar sällan med sina patienter om detta, sade han, och överlåter det ofta till en dietist, om patienten hänvisas och följer upp det.

Med tanke på detta betonar han behovet av att behandlare åtar sig att öka sin medvetenhet om livsmedel med hög kaliumhalt, så att man är beredd att informera sina patienter om livsmedel som bör undvikas, men med en viss förståelse för att skräddarsy rekommendationerna så att de passar individuella kostbehov. Du kan skriva ut och dela med dig av Academy of Nutrition and Dietetics som tillhandahåller en användbar lista över kaliumnivåer i vanliga livsmedel, som du kan skriva ut eller be dina patienter att titta på.

Ett annat hinder för patienterna är kostnaden. Han erkände ett mycket högre pris för de nyare kaliumbindarna. Medan generiskt natriumpolystyrensulfonat kostar cirka 7 dollar för 120 ml kan Veltassa kosta över 800 dollar för 30 förpackningar och Lokelma över 650 dollar för 30 förpackningar,5 enligt de priser som anges på GoodRx. Med försäkringsersättning kan dock dessa kostnader sjunka så att de blir mer överkomliga, säger dr Bakris.

Dr McCullough är konsult för Astra Zeneca och dr Bakris är konsult för både Relypsa och Astra Zeneca. Symposiet sponsrades gemensamt av Postgraduate Institute for Medicine och CMHC, med utbildningsbidrag från AstraZeneca och Relypsa, tillverkare av de nyare kaliumbindande medlen.

Källor

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Cardiometabolic Health Congress, 13-15 oktober 2019 i Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Akuta och kroniska kardiovaskulära effekter av hyperkalemi: nya insikter om förebyggande och klinisk hantering. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Utvärdering av behandlingsgapet mellan kliniska riktlinjer och användningen av hämmare av renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Kaliumbindare för förebyggande av hyperkalemi hos hjärtsviktspatienter: genomförandefrågor och framtida utveckling. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Kaliumbindare. Tillgänglig på www.goodrx.com/potassium-binders. Tillgänglig 20 oktober 2019.