Abstrakt

Ackupunkturstimulering framkallar deqi, en sammansättning av unika känslor. Enligt traditionell kinesisk medicin (TCM) beskrivs deqi som upplevs av patienter ofta som suan (värk eller ömhet), ma (domningar eller stickningar), zhang (fyllighet, uppblåsthet eller tryck) och zhong (tyngd) och upplevs av akupunktörerna (nålgrepp) som spänd, stram och full. Man tror att deqi kan vara en viktig variabel i studier av akupunkturbehandlingens mekanism och effektivitet. Under de senaste åren har stora ansträngningar gjorts för att förstå deqi, vilket inkluderar ett par frågeformulär för att kvalificera och kvantifiera deqi-känslor, neuroimaging-studier av deqi och akupunktur, fysiologiska mekanismer för deqi och förhållandet mellan deqi och klinisk effektivitet. Många problem måste dock lösas, och det krävs mer forskning i framtiden.

1. Introduktion

Akupunktur är ett medicinskt ingrepp där nålar används för att stimulera vissa punkter som i allmänhet kallas akupunkter på kroppen. Traditionell kinesisk medicin (TCM) anger att stimulering av akupunktur framkallar deqi, en sammansättning av unika förnimmelser. Enligt TCM-teorin anses akupunktur genom stimulering av vissa akupunkturpunkter aktivera qi och blod i meridianer och kollateraler och reglera de inre organens funktion för att förebygga och behandla sjukdomar. Därför är deqi, som bokstavligen betyder ”ankomsten av vital energi”, en förutsättning för kliniska effekter, och även en viktig bedömning av meridianernas qi:s överflöd och nedgång samt sjukdomsprognosen . Dessutom kan det vara av stor betydelse att förstå akupunkturmekanismer .

Under de senaste åren har framkallande av deqi fått allt större uppmärksamhet i kliniska prövningar av akupunktur, men de fysiologiska mekanismer som ger deqi-effekt är fortfarande inte väl förstådda. Få forskare har gjort uttalade ansträngningar för att beskriva deqi ur både patienternas och akupunktörernas perspektiv och för att undersöka förhållandet mellan deqi och terapeutisk effekt. Forskningen på detta område fokuserar mer på den kliniska karakteriseringen av deqi, kvalitativa och kvantitativa mätningar av deqi och fysiologiska mekanismer för deqi-effekten.

2. Karaktärisering av deqi under akupunkturbehandling

Deqi översätts vanligen som ”nålkänsla”, ibland som ”ankomst av qi” eller ”nålrespons”. Den nuvarande uppfattningen är att det inte finns någon signifikant skillnad mellan dem. Vissa har dock olika tolkningar av dessa tre ord. Med nålkänsla avses huvudsakligen subjektiva känslor och upplevda reaktioner hos patienter och akupunktörer; ankomst av qi är en läkningsprocess som aktiverar det antipatogena qi för att driva ut patogenerna; nålresponsen antyder akupunkturens slutmål . Deqi används vanligen för att beskriva de subjektiva förnimmelser som patienterna känner under akupunkturbehandlingen, men denna uppfattning delas inte av alla, och vissa hävdar att deqi inte bara omfattar patienternas förnimmelser utan även akupunktörernas sinnen. Dessutom finns det ett fåtal personer som menar att deqi även omfattar utbredd känsla längs meridianerna och de externt synliga fysiska tecknen till följd av akupunkturbehandlingen .

2.1. Karaktärisering av deqi som patienterna känner

Under de senaste decennierna har forskarna lagt större vikt vid patienternas snarare än akupunktörernas upplevelse under nålning. Detta kan delvis bero på den ökande populariteten av nya akupunkturmodaliteter såsom elektroakupunktur . Flera känslor runt akupunkturpunkterna som patienterna upplever beskrivs ofta som suan (värk eller ömhet), ma (domningar eller stickningar), zhang (fyllighet/förtöjning eller tryck) och zhong (tyngd) i litteraturen enligt TCM . Dessutom har smärta, som upplevs ibland, inte karakteriserats väl . Dämpad smärta anses vara deqi och gynnsam för behandlingen, medan skarp smärta inte är deqi och skadlig . Patienterna upplever deqi mycket olika på grund av konstitutionella förhållanden eller terapeuternas manipulering, t.ex. nålningens riktning, vinkel och djup . Vissa studier har dock visat att känslorna är likartade mellan olika personer, oberoende av deras konstitution, förväntningar eller kulturella bakgrund . Nyligen visade en studie som tog hänsyn till kulturella skillnader att kinesiska patienter uppskattar deqi-upplevelsen medan amerikaner inte gör det . Det finns ingen signifikant skillnad mellan olika akupunkturpunkter när det gäller känslan av nålning. Deqi-känslan verkar vara kvalitativt och kvantitativt annorlunda mellan manuell och elektrisk stimulering. Smärta är den mest dominerande deqi-känslan för den förstnämnda, medan den sistnämnda är stickande.

2.2. Karaktärisering av deqi som akupunktörerna känner

Och även om den populäraste uppfattningen främst fokuserar på patienternas känsla, så säger Huangdi Neijing (Huangdis medicinska kanon), en av de fyra stora klassikerna inom TCM, att deqi bör kännas av akupunktörerna, som också måste koncentrera sig för att kunna hålla den . Akupunktörerna upplever nålens ökade motstånd (nålens grepp) som spänd, stram och full som ”en fisk som biter på betet” eller som en ankomst av qi som ”en fågel som flyger”, vilket beskrivs i den antika litteraturen. Nålgrepp anses vara förknippat med klinisk effekt även om få data finns tillgängliga .

2.3. Fysiska tecken till följd av akupunkturbehandling

En annan viktig egenskap hos deqi är att den ofta sprider sig eller strålar från den punkt där den framkallas, vilket kallas ”propagated sensation along meridians” (PSM) eller, vanligare, ”propagated sensation along channels” (PSC) , vilket förklaras som flödet av qi. PSC observeras ”hoppa” mellan intilliggande meridianer genom geografiska informationssystem, vilket tyder på ett nära samband mellan PSC och klassiska meridianer . Det finns inga uppenbara skillnader mellan akupunkturpunkterna när det gäller avståndet för överföring av känslor . Ibland kan det yttra sig som hudrodnad, gåshud eller lokaliserade röda eller vita linjer längs meridianerna på kroppsytan .

Trots att karakteriseringen av deqi nämns respektive i det föregående avsnittet är patienternas förnimmelser och akupunktörernas sinnen nära sammankopplade. När akupunktörerna känner sig spända eller åtdragna upplever patienterna vanligen samtidigt ömhet, domningar, fyllighet eller tyngd. Under omständigheterna att qi inte har anlänt har patienterna ingen särskild känsla eller reaktion och akupunktörerna känner sig långsamma, glidande eller tomma. Det har beskrivits på ett levande sätt i klassisk prosa som heter ”biao you fu” . Nu är de flesta forskare överens om att förklara fenomenet på följande sätt. Akupunktur genom stimulering av vissa akupunkturpunkter kan kontrahera intraspindelmuskeln och sedan producera myoelektrisk aktivitet. Den sekundära impulsen som når den centrala hjärnan ger upphov till patienternas nålkänsla, och sammandragningen av lokala muskelfibrer genom nålkroppen till nålhandtaget ger upphov till deqi-känslan i akupunktörernas händer.

3. Kvalitativa och kvantitativa mätningar av deqi

Deqi kan vara en viktig variabel i studier av akupunkturbehandlingens effektivitet och mekanism. Vissa försök att utveckla frågeformulär för deqi (tabell 1) har gjorts för att mäta känslan av deqi. Det finns dock fortfarande inget samförstånd om en metod eller ett instrument för att kvalificera och kvantifiera deqi-sensationen trots ansträngningar i denna riktning.

3.1. Deqi-frågeformulär Att särskilja deqi från smärta

Vincent och kollegor inledde detta arbete för ett par decennier sedan. För att övervaka nålningskänslor kondenserade Vincent et al. McGill Pain Questionnaire till 20 adjektiv som beskriver deqi genom att tillämpa expertkonsensus. Park et al. modifierade Vincentskalan genom att lägga till fem förnimmelser baserat på en omfattande litteraturgenomgång, inklusive både smärta och deqi-förnimmelser. Dessa förnimmelser kom främst från frågeformulär om smärta och fokuserade inte specifikt på deqi .

Ackupunkturnålning framkallar två förnimmelser: smärta och deqi. Smärta orsakas vanligen av att huden penetreras, medan deqi möjligen orsakas av att djupare strukturer vid akupunkturpunkter stimuleras . Skarp smärta tros bero på oavsiktlig skadlig stimulering snarare än deqi, vilket framgår av tydliga skillnader i det hemodynamiska svaret med hjälp av fMRI . Det är därför viktigt att skilja deqi från smärta. MacPherson och Asghar undersökte Park-frågeformuläret ytterligare med hjälp av en ”Delphiprocess” för att skilja deqi-känslan från smärta. Utifrån en hierarkisk klusteranalys fann man att en grupp med sju förnimmelser var förknippade med kategorin deqi, och en grupp med nio förnimmelser var förknippade med kategorin akut smärta. Senare har Southampton Needle Sensation Questionnaire (SNSQ), som utvecklats av White och medarbetare, visat sig vara ett giltigt, rigoröst, välgrundat och patientcentrerat mått som gör det möjligt att skilja mellan smärta och deqi-känsla. Pach m.fl. försökte skapa en tysk version av SNSQ för att mäta deqi hos personer som fick olika former av akupunktur och för att utvärdera det översatta frågeformuläret. På grund av språkliga och kulturella skillnader kunde faktorstrukturen i det ursprungliga frågeformuläret dock inte reproduceras med den tyska versionen av SNSQ i en experimentell miljö. I de ovannämnda frågeformulären ingick inga intervjuer med patienterna för att be dem beskriva vilka förnimmelser de uppfattade när de fick akupunktur, vilket verkade vara den största konstruktionsbristen.

3.2. Deqi-frågeformulär med patientintervjuer

För att ta itu med den komplexitet som är förknippad med en korrekt bedömning av deqi skapade Kong et al. 2005 en skala med titeln ”Subjective Acupuncture Sensation Scale (SASS)” när de inledde en studie om akupunkturanalgesi år 2000. Nio känslor, huvudsakligen baserade på traditionell litteratur, listades på skalan. Dessutom lämnades en kompletterande rad i slutet av de nio deskriptorerna tom så att försökspersonerna kunde beskriva uppfattningarna med egna ord. Med hjälp av detta instrument var det möjligt att visa på signifikanta korrelationer mellan känslan av domningar samt ömhet och akupunkturens smärtstillande effekt. Efter överläggningar med andra akupunkturforskningsgrupper modifierade Kong et al. SASS för att göra det användbart för ett bredare spektrum av forskningsprojekt, vilket kallades ”MGH Acupuncture Sensation Scale (MASS)” . Skalan innehöll tolv deskriptorer som modifierats för att bilda en mer omfattande uppsättning förnimmelser, en kompletterande rad (som beskriver förnimmelser med egna ord) och två tillägg (”Acupuncture Sensation Spreading Scale” och ”Mood Scale”). Yu et al. utvecklade en kinesisk version av MASS, nämligen Modified MASS-Chinese (C-MMASS), ett giltigt och tillförlitligt instrument för bedömning av nålförnimmelser hos kineser i Hongkong som får elektroakupunktur. ”Skarp smärta” togs bort från C-MMASS . Mao et al. utvecklade ett frågeformulär och genomförde en deskriptiv undersökning, inklusive elva nålkänslor, en öppen fråga om ytterligare deqi-känslor och en undersökning för att fråga om situationen för PSC. Fem frågor utformades särskilt med svarsalternativ som sträckte sig från ”instämmer inte alls” till ”instämmer helt” för att fånga upp patienternas attityder och uppfattningar om nålningssensationer. De gemensamma egenskaperna hos deqi och dess migrerande karaktär kunde beskrivas genom frågeformuläret.

3.3. Andra skalor

Hui et al. undersökte dessutom ”deqi composite”, ett tillvägagångssätt som föreslås för att reducera den komplexa känselprofilen för deqi till ett enda värde, vilket skulle underlätta enklare jämförelser mellan försökspersoner, akupunkturpunkter eller stimuleringstekniker . Detta index skulle kunna användas som en kovariat i den framtida utforskningen av hjärnans hemodynamiska svar på akupunktur som påvisats med hjälp av fMRI och dess korrelation med akupunkturens effektivitet i klinisk praxis. Kou et al. bekräftade att Visual Analogue Scale (VAS) var ett objektivt och tillförlitligt sätt att kvantifiera deqi-känslan . Frågeformuläret gavs till försökspersonerna för att utvärdera deqi-känslor, inklusive domningar, tryck, tyngd, värme och utstrålande parestesi. Ett separat VAS för att mäta deras ångestnivåer under behandlingen ingick också. Resultaten visade att akupunktur gav signifikant högre VAS-värden för domningar, tryck, värme och utstrålande parestesi, men inte för tunghet än placebo. Resultaten kunde dock inte tydligt särskilja deqi-känslan över varje enskild akupunkturpunkt.

Trots att det finns flera sätt att kvalificera och kvantifiera deqi-känslan behövs fortfarande ett internationellt standardformulär för att noggrant beskriva deqi. Frågeformulären måste utformas mer omfattande och inkludera akupunktörens sinnen såväl som de fysiska tecknen under förutsättning att det finns en enhetlig definition av deqi. Det kan också vara nödvändigt att ompröva mätningen av deqi med hjälp av frågeformulär. En sådan mätning skulle kunna användas i kliniska prövningar av olika sjukdomar, vilket skulle göra det möjligt att använda specifika förnimmelser för att förutsäga resultatet av behandlingar och stärka vår förståelse av akupunkturens mekanismer. När det gäller konstruktionen som är känslig för kulturell och etisk bakgrund, eller stark subjektivitet hos deqi i sig, kanske idén om ett internationellt standardformulär måste förkastas i förväg. Utvecklingen av ett sådant frågeformulär kan behöva gå igenom hela processen.

4. Studier av neuroimaging om deqi-sensation och akupunktureffekt

Den moderna neuroimaging har gett revolutionerande verktyg för att övervaka hela hjärnans dynamiska respons på akupunktur med specifik regional lokalisering. Funktionell magnetisk resonanstomografi (fMRI) och positronemissionstomografi (PET) studier om akupunktur vid vanligt förekommande akupunkturpunkter har visat att det limbiska systemet och paralimbiska, hypotalamus och subkortikala grå strukturer är de viktiga komponenterna som förmedlar akupunktureffekter och deqi .

Under det senaste decenniet har Hui et al. byggt upp en databas med fMRI-skanningar av hjärnans reaktion på akupunktur vid flera akupunkturpunkter, LI4 (hegu), ST36 (zusanli) och LV3 (taichong) hos friska vuxna . Deras studier visade att akupunktur deqi framkallade deaktivering av ett limbiskt-paralimbiskt-neokortiskt nätverk, som omfattade det limbiska systemet samt aktivering av somatosensoriska hjärnregioner. Hui et al. observerade konsekvent olika mönster av det limbiska nätverkets hemodynamiska respons i hjärnan, huvudsakligen deaktivering vid deqi och aktivering vid skarp smärta. Resultaten överensstämde med tidigare rapporter . Hsieh et al. visade med hjälp av PET att framkallande av deqi resulterade i en signifikant ökning av blodflödet i hypotalamus och insula med en utbredning till mellanhjärnan jämfört med minimal eller ingen stimulering efter nålinsättning vid LI4 . Napadow et al. fann att uppfattningar från akupunktur företrädesvis bearbetades av den dorsomediala prefrontala cortex genom kontinuerlig övervakning av betygsättning av akupunkturförnimmelser under fMRI. Deqi främjade akupunkturanalgesi genom att fokusera uppmärksamheten och accentuera den kroppsliga medvetenheten, vilket i sin tur skulle kunna förstärka antinociceptiva mekanismer inom det centrala smärtnätverket . Lai et al. avslöjade en signifikant skillnad i aktiverade hjärnområden och metaboliska förändringar i hjärnan när deqi uppnåddes genom korrekt nålmanipulation i SJ5 (waiguan) med hjälp av PET hos friska frivilliga. Dessa studier fokuserade mestadels på friska försökspersoner, och de cerebrala förändringarna hos patienter som fick akupunktur och de patologiska förhållandena undersöktes sällan . Och vad vi vet fanns det en studie som visade att aktiveringen av hypotalamus var kraftigare hos heroinmissbrukare än hos friska personer under akupunktur. Deqi-poängen hos heroinisterna var betydligt högre än hos de friska personerna .

Hui et al. observerade signalminskningar i hypotalamus och nucleus accumbens med akupunktur deqi vid både LI4 och ST36. Men andra rapporterade ökande signaler, med hjälp av fMRI för akupunktur vid både ST36 och LI4 och med hjälp av PET för akupunktur vid LI4 . Man fann också skillnader mellan akupunkturpunkterna, där LI4 visade mer framträdande respons än andra vanligt förekommande akupunkturpunkter, vilket kan ge vetenskapligt stöd för varför LI4 i viss mån ofta användes i klinisk praxis . Vid jämförelse av modulationseffekten i det limbisk-mediala prefrontala nätverket fanns det en lite starkare signal i ST36 än i CV4 (guanyuan) med hjälp av fMRI, vilket också tyder på akupunktspecificitet . Det föreslogs att storleken på den signalförändring som observerades i akupunktur deqi var liten, i allmänhet mindre än 1 %, jämfört med den 2-4 %-iga aktivering genom visuell stimulering eller andra sensoriska uppgifter som rapporterats i litteraturen . Den mindre responsen tyder på att akupunktur, till skillnad från skadliga angrepp och farmakologiska medel, kan verka inom fysiologiska gränser. Detta skulle delvis kunna förklara varför akupunkturbehandling i allmänhet orsakade färre biverkningar än läkemedel, särskilt potenta analgetika.

5. Fysiologiska mekanismer för deqi

I kombination med tekniker har grundläggande vetenskapliga studier börjat belysa den fysiologiska mekanism som ger deqi-effekt. I tidigare studier har forskarna funnit att stimulering av kärl, nerver, muskler, senor och periostea kan framkalla varierande förnimmelser och därmed ge varierande effekter i det centrala nervsystemet och människokroppen. Stimulering av nervförgreningar gav främst upphov till domningar, stimulering av muskler gav upphov till ömhet och uppspänning och stimulering av blodkärl gav upphov till smärta. Det visades också att många av deqi-känslorna förmedlades av olika nervfibersystem utan att nå tröskeln för en uppenbar skadlig simulering. Smärta, ömhet, spänning, tyngd, värme och dov smärta förmedlades av de långsammare ledande Aδ- och C-fibrerna, medan domningar förmedlades av de snabbare ledande Aβ-fibrerna i huden . Deqi föreslogs också ha samband med aktivering av ergoreceptorer med hög tröskel i musklerna.

Deqi kan bidra till att reglera blodflödet med en viss grad av meridianspecificitet med hjälp av speckle laser blodflödesscanningsteknik . Sandberg et al. angav att intensiteten av deqi resulterade i en uttalad ökning av både hud- och muskelblodflöden med hjälp av fotoplethysmografi . Det bevisades också att deqi hade nära samband med minskningen av blodflödeshastigheten vid akupunktur på SP3 (taibai) . Irnich et al. genomförde en studie där man jämförde skenakupunktur med laserakupunktur. Resultaten tyder på att deqi kan orsakas av centrala medvetandeprocesser snarare än att rödljuset i sig självt framkallar deqi-känslor direkt i huden . Vid en jämförelse mellan placebo- och deqi-akupunktur fann man att efter akupunktur uppvisade den förstnämnda en allmän ökning av den transkutana CO2-avgivningen, medan den sistnämnda uppvisade en signifikant ökning av den transkutana CO2-avgivningen specifikt vid de akupunkturpunkter som låg på samma meridian . Det observerades också att ju högre akupunkturintensitet desto större ändringar av neurofysiologiska parametrar .

6. Samband mellan deqi och klinisk effekt

Enligt TCM tros deqi-sensation vara relaterad till klinisk effekt. Manipulering och kvarhållande av nålen kan stärka deqi-känslan och förbättra den kliniska effekten i viss mån. Nu har inga studier såvitt vi vet systematiskt undersökt förhållandet mellan olika aspekter av deqi och behandlingseffekter.

Deqi föreslås vara den huvudsakliga mekanism som ger effekter av akupunktur , till exempel genom att generera en frisättning av spinala och supraspinala beta-endorfiner, proinflammatoriska neuropeptider och en ökning av den perifera cirkulationen . fMRI-studier har också funnit en positiv korrelation mellan en försökspersons psykofysiska och hemodynamiska svar att starka deqi-förnimmelser inducerar en stark deaktivering av det limbiska systemet, vilket resulterar i en klinisk gynnsam effekt .

För de kliniska prövningarna finns det dock fortfarande motsatta bevis. Enblom et al. fann att verumakupunktur, som framkallade deqi, inte var effektivare än skenakupunktur för att minska kräkningar hos cancerpatienter som fick strålbehandling . White et al. angav att närvaron och intensiteten av deqi, med hjälp av Park-frågeformulärets subskala, inte hade någon signifikant inverkan på smärtlindringen vid behandling av artros i höft och knä . Som vi alla vet finns det nu fortfarande ingen strikt randomiserad kontrollerad klinisk prövning för att bevisa nödvändigheten av deqi till akupunktur. Den nuvarande slutsatsen är bara baserad på TCM-teori och klinisk erfarenhet.

Traditionell kinesisk akupunktur framkallar avsiktligt deqi-förnimmelser hos patienterna och betraktar dem som tecken på behandlingens effektivitet, men detta gäller inte för alla former av akupunktur. Andra stilar, såsom traditionell japansk akupunktur och handledsakupunktur, undviker att framkalla nålande känslor hos patienterna. För dessa former av akupunktur kan behandlingseffekten vara relaterad endast till akupunktörens uppfattning av deqi eller inte relaterad till deqi alls – den mäts helt och hållet i termer av symtomlindring.

7. Slutsats

Deqi är av stor betydelse för de kliniska effekterna och mekanismerna för akupunkturbehandling, som också kräver ganska stora ansträngningar för att djupt förstå även om några framsteg har gjorts. För deqis subjektivitet är det mer kritiskt hur man kan förstå deqi mer vetenskapligt och objektivt. Akupunktur är effektiv för många sjukdomar, men oklara mekanismer begränsar dess utveckling. Deqi bör utforskas ytterligare i framtida kliniska prövningar, och det krävs mer forskning för att förstå de underliggande mekanismerna.

Acknowledgments

Programmet finansierades av National Natural Science Foundation for Excellent Young Scholars of China (Grant no. 81222050) och Beijing National Natural Science Foundation (Grant no. 7132066).