Dynamisk obstruktion av vänster kammares (LV) utflöde till följd av mitralisklaffens systoliska främre rörelse är en potentiellt skadlig aspekt av hypertrofisk kardiomyopati (HCM).1-4 Hos många patienter är utflödesobstruktion till stor del ansvarig för de handikappande symtomen på hjärtsvikt såsom ansträngningsdyspné (ofta med bröstsmärta), trötthet och ortopné.1,3 Följaktligen är behandlingsinterventioner som lindrar den subaortiska gradienten kritiska terapeutiska alternativ för patienter med HCM. Sedan början av 1960-talet har kirurgi (dvs. ventrikelseptummyektomi) varit det primära behandlingsalternativet för läkemedelsrefraktära, svårt symtomatiska patienter med den obstruktiva formen av HCM.5-14

Kirurgisk erfarenhet

Tusentals patienter med HCM har genomgått kirurgisk septummyektomi över hela världen under de senaste 45 åren. Dr Andrew Morrow vid National Institutes of Health var pionjär5 , och septalmyektomi och relaterade operationer har utförts vid ett antal centra i huvudsak i Nordamerika och Västeuropa.6-14

I det här numret av Circulation rapporterar Woo et al15 om en av de viktigaste kirurgiska serierna från ett enda center, som omfattar 338 vuxna patienter som samlats under 25 år vid Toronto General Hospital, med dr William G. Williams som förste operatör.6 Septummyektomi utförs traditionellt genom en aortotomi och skapar ett rektangulärt tråg (vanligen 3,5 till 5,0 cm långt) genom två parallella längsgående snitt i det basala septum (med 2 till 3,5 cm mellanrum). Dessa snitt förlängs distalt och ansluts strax bortom punkten för mitralisk-septal kontakt och obstruktion (Morrow-förfarandet)5 eller vid basen av papillarmusklerna (utvidgad myektomi)14 , vilket ger en kvarvarande septumtjocklek på 8 till 10 mm och 3 till 15 g septummuskel, vilket gör att utflödeskanalen förstoras och den systoliska kontakten mellan mitralisklaffen och septum försvinner.3,4

Lång och omfattande erfarenhet och de omfattande data som samlats in från >25 centra över hela världen har gjort septummyektomi till en etablerad och pålitlig strategi för patienter i alla åldrar med HCM.3,4 Det kirurgiska ingreppet förbättrar obstruktionen (och mitralregurgitationen) och vänder hjärtsvikt och återställer därmed funktionsförmågan och en acceptabel livskvalitet.3,4,6-14 Sådana salutogena kliniska fördelar har dokumenterats genom patientens anamnes såväl som objektivt genom ökad löpbandstid, maximal arbetsbelastning, maximal syreförbrukning och förbättrad metabolism i myokardiet och förbättrat kranskärlsflöde.3,4 Avhjälpning av obstruktionen med myektomi är omedelbar (och ofta nödvändig hos patienter med svåra symtom), permanent och i stort sett fullständig. Woo et al15 rapporterar faktiskt att 98 % av deras patienter inte hade någon signifikant utflödesgradient i vila vid den senaste ekokardiografiska undersökningen (i genomsnitt 5,5 år och upp till 25 år efter operationen). Dessutom är det bara det kirurgiska tillvägagångssättet som ger den flexibilitet under direkt anatomisk visualisering som ofta är nödvändig för att uppnå fullständig reparation och avlastning av subaortisk obstruktion, med tanke på den komplexa LV-utflödesbanemorfologi som ofta förekommer vid HCM.14 I motsats till detta är alternativa kateterbaserade tekniker, t.ex. alkoholseptalablation, anatomiskt begränsade till storleken och fördelningen av den perforerande koronarartären i septum.16-19

För övrigt tyder ackumulerade bevis från icke-randomiserade studier på att myektomi också ger en långsiktig överlevnadsfördel som inte går att skilja från överlevnadsfördelen i den allmänna befolkningen och som är överlägsen icke opererade patienter med obstruktion och som därför kan förändra HCM:s naturalhistoria.20,21 I detta avseende rapporterar Toronto-gruppen15 också höga postoperativa kardiovaskulära överlevnadssiffror på 98 %, 96 % och 87 % vid 1, 5 respektive 10 år.

Determinanter för det långsiktiga postoperativa förloppet

Woo et al15 utökar också sin överlevnadsanalys och identifierar oberoende preoperativa prediktorer för sen postoperativ mortalitet och kardiovaskulär morbiditet. De sjukdomsvariabler som ökade sannolikheten för negativa HCM-konsekvenser sent efter myektomi var högre ålder vid operationen (≥50 år), kvinnligt kön, samtidig koronar bypass-transplantation, preoperativt förmaksflimmer och transversal vänster förmaksdimension ≥46 mm. Patienter med förmaksflimmer före myektomi upplevde en nästan 50-procentig minskning av denna arytmi på lång sikt efter operationen; dock utvecklade ytterligare 21 % av patienterna förmaksflimmer för första gången sent efter myektomi, en komplikation som inte sällan är förknippad med progressiv hjärtsvikt och större kardiovaskulära händelser. Denna ofta negativa inverkan av förmaksflimmer på det kliniska förloppet vid HCM inträffar också oberoende av det kirurgiska ingreppet.22

Väsentliga framsteg inom kirurgiska tekniker för myektomi har skett under de senaste åren, och dessa har dramatiskt minskat den operativa mortaliteten och morbiditeten (dvs. förbättrade strategier för myokardiskonservering och postoperativ vård och generellt sett större erfarenhet), liksom användningen av ekokardiografi i operationssalen för att övervaka anatomiska och funktionella resultat. Före 1990 rapporterades operativ mortalitet på 5-7 % från vissa större centra, vilket oproportionerligt återspeglade den tidiga erfarenheten av myektomi från 1960 till 19853 . Under de senaste 10-15 åren har kirurgisk myektomi, när den inte är kopplad till koronar bypass-transplantation eller klaffbyte, utförts med mycket lägre dödlighet på 1 % till 2 % eller mindre, både hos barn och vuxna,3,4 ett resultat som liknar den totala dödlighet på 1,5 % som rapporterats av Woo et al.15 Viktigast av allt är att Toronto General Hospital bara har upplevt ett enda dödsfall i samband med operationen under det senaste decenniet och inget under de senaste 145 på varandra följande fallen. Flera andra stora HCM-kirurgiska centra8,11 har också haft en operativ dödlighet som närmar sig noll under de senaste 10 åren bland nästan 1 000 fall. Denna punkt förtjänar särskild betoning eftersom den fastställer att den procedurrelaterade risken för kirurgisk myektomi vid dessa centra är mindre än alternativa perkutana behandlingar, t.ex. alkoholseptumablation3,16-19 , som utförs på många olika ställen och för vilka uppgifter om mortalitet och morbiditet ofta inte rapporteras. Följaktligen är det viktigt att kardiologer som fungerar som portvakter för kirurgiska remisser är medvetna om de låga mortalitetssiffrorna för myektomi (och att ignorera äldre siffror, som är irrelevanta för nuvarande patienter), liksom de gynnsamma kliniska resultat som konsekvent kan tillskrivas kirurgi, när de ger rekommendationer till patienter med obstruktiv HCM.

Kirurgi som Gold Standard

För alla ovanstående skäl är septalmyektomi det mest etablerade botemedlet för obstruktiv HCM om hjärtsviktssymtomen blir refraktära mot maximal medicinsk behandling med negativa inotropa medel (t.ex. β-blockerare, verapamil, disopyramid), vilket resulterar i en betydande begränsning av livsstilen motsvarande New York Heart Association (NYHA) funktionsklasser III och IV, och i närvaro av en LV-utflödesgradient ≥50 mm Hg under vila (basala) förhållanden eller när den fysiologiskt provoceras med träning.3,4 Barn med obstruktiv HCM övervägs ofta för kirurgi med något mindre begränsningar. Dessa riktlinjer för urvalet av patienter med HCM för kirurgisk myektomi representerar riktlinjerna från 2003 års konsensuspanel för HCM-behandling från American College of Cardiology och European Society of Cardiology.3

Myektomi och dess alternativ: Alcohol Septal Ablation

Behandlingsalternativ till kirurgi för utvalda patienter som annars uppfyller de accepterade kriterierna för myektomi har historiskt sett varit viktiga för de behandlingsstrategier som är tillgängliga för patienter med HCM.3 Till exempel kan särskilt hög ålder, associerade medicinska tillstånd eller otillräcklig motivation hos patienten vara betydande hinder för lågriskoperation; dessutom kan vissa patienter sakna rimlig tillgång till ett center som har erfarenhet av kirurgisk myektomi. I detta sammanhang har den perkutana alkoholseptalablationstekniken som ger ett permanent myokardinfarkt3,4,16-19 nyligen genomgått ett uppsving i popularitet och framstår som ett alternativ till myektomi för vissa patienter. Även om minskning av LV-utflödesgradienten och hjärtsviktssymptom har rapporterats hos många patienter återstår ett antal viktiga frågor om ablationstekniken. Med endast korta uppföljningsperioder tillgängliga i relativt små sammansatta kohorter (genomsnitt <2 år) har frågan om huruvida ablationsrelaterade fördelar kommer att visa sig vara lika hållbara som de som dokumenterats med kirurgi under en 8-faldigt längre tidsperiod inte lösts. Dessutom visar jämförande icke-randomiserade studier att myektomi och alkoholablation på liknande sätt är förknippade med subjektiv förbättring av NYHA-funktionsklass, men att kirurgi ger gynnsammare resultat med färre tidiga komplikationer, mer fullständig avlastning av obstruktionen och större träningskapacitet och syreförbrukning.3 Dessutom är risken för permanent komplett hjärtstillestånd som kräver pacing upp till 20 gånger större med ablation (ibland hos unga patienter) än med myektomi.3,18 På grund av de många praktiska och etiska hinder som omger denna unikt heterogena sjukdom är det osannolikt att dessa svåra frågor som rör kirurgi kontra ablation någonsin kommer att lösas genom en randomiserad studie.

Den potentiella risken för reentranta ventrikulära takyarytmier och plötslig död som härrör från den alkoholinducerade myokardiska nekrosen och ärrbildningen är särskilt oroväckande hos patienter med HCM, av vilka många har preexisterande, elektriskt instabila och oförutsägbara arytmogena myokardiska substrat.3,4 Nya rapporter tyder på att dödliga arytmogena händelser i samband med ablation kanske inte är ovanliga.23,24 Denna risk kan inte ignoreras med tanke på den korta observationsperioden efter ablation och den långa varaktigheten av potentiell risk under många decennier som är relevant för unga patienter med HCM. Därför har specialiserade HCM-centra rekommenderat septummyektomi, som inte skapar ett kvarvarande intramyokardialt ärr,3,4 som den föredragna behandlingen för refraktära symtom till följd av obstruktion hos barn och vuxna upp till medelåldern.3,25 Alkoholablation kan vara ett lämpligt alternativ för vissa äldre patienter med kortare potentiella riskperioder, i synnerhet när komorbiditeter eller andra kontraindikationer för kirurgi föreligger. Detta verkar bekräftas av uppgifterna från Toronto,15 där hög ålder vid operationen faktiskt var en avgörande faktor för den sena dödligheten efter myektomi. Dessutom har tröskeln för alkoholablation uppenbarligen sänkts smygande, trots den sedan länge erkända principen att kirurgi endast är nödvändig för ett litet antal noggrant utvalda symtomatiska patienter med HCM (uppskattningsvis ≤5 % av den totala HCM-populationen)4 och att gradient- och symtomkriterierna i stort sett är desamma för kandidater till kirurgi och ablation.3 Faktum är att antalet kateterbaserade ablationsförfaranden tycks ha nått epidemiska proportioner i HCM – och överstiger inom bara ≈5 år det totala antalet kirurgiska myektomier som utförts under 45 år.3

En obeaktad faktor som främjar denna omständighet är den fackgranskade litteraturens förståeliga fokus på nya observationer, särskilt de kortsiktiga resultaten av innovativa behandlingar. Denna benägenhet kan ha snedvridit den senaste tidens synlighet oproportionerligt mycket mot den nyligen introducerade perkutana alkoholseptumablation, på bekostnad av den äldre och mer accepterade kirurgiska myektominering. Tyvärr kan detta också ha skapat en illusion om att kirurgi inte längre är ett genomförbart behandlingsalternativ att överväga för svårt symtomatiska patienter med obstruktiv HCM och tvärtom att alkoholablation alltid är att föredra. Bevis på denna växande missuppfattning inom kardiologisamhället finns i en nyligen publicerad och mycket uppmärksammad ledare som förklarar myektomi föråldrad genom att godtyckligt ta bort den från behandlingsalgoritmen för HCM.26 På grund av den nuvarande ohämmade entusiasmen för alkoholablation, som intensivt främjas av interventionssamhället, är det möjligt att tillgången till det viktiga kirurgiska alternativet så småningom kan gå förlorad för HCM-patientpopulationen i onödan.

Slutsatser

Den viktiga artikeln av Woo et al15 är anmärkningsvärd för att den ger septal myektomi-operationen ett välkommet mått av synlighet, vilket kommer att bidra långt till att placera kirurgins positiva fördelar i rätt perspektiv inom behandlingsarmamentariet för HCM. Denna artikel är en viktig påminnelse om att septalmyektomi fortfarande är den gamla goda primära strategin för läkemedelsrefraktära, svårt symtomatiska patienter med uttalad utflödesobstruktion. På grund av den bevisade effektiviteten och den låga procedurrelaterade mortalitet och morbiditet som nu förknippas med septalkirurgi är det motiverat att främja en utökad tillgång till kirurgi för patienter med HCM. Även i denna era av snabbt utvecklande kardiovaskulära terapier och perkutana ingrepp kan den äldre, mer etablerade och välkända behandlingsstrategin (dvs. kirurgisk septummyektomi) ändå vara att föredra framför den som är ny och fräsch, mycket synlig och lättillgänglig och kraftigt marknadsförd (dvs. alkoholablation).

Fotnoter