Kirurgisk teknik för genioplastik
Den glidande horisontella genioplastiken används för att reducera/förbättra hakan (Figur 86-15). Periostal elevation och därmed muskelavlossning minimeras för att möjliggöra exakt och förutsägbar repositionering av mjukvävnad. Vi har funnit att det med denna teknik finns en mjukdel-till-ossal avancemang på nästan 100 % och en vertikal förändring på 90 %. Förhållandet 1 : 1 mellan mjukvävnad och ben beror delvis på en minskad stress när den vertikala reduktionen utförs. Röntgenutvärdering på lång sikt visar att den uppnådda avancemanget är stabilt, med minimal benresorption som endast förekommer vid den övre kanten av det distala segmentet. Benavlagring sker nära alveolens B-punkt.42
Detta ingrepp kan utföras som ett polikliniskt ingrepp under allmän anestesi eller med intravenös sedering. Den främre mandibulära vestibulan infiltreras med lokalbedövningsmedel och adrenalin från första bikuspid till första bikuspid. Ett snitt görs från hörntand till hörntand på läppens inre yta 2 till 3 mm efter sulcus för att lämna en tillräcklig sömnadsmanschett. Det första snittet är vinkelrätt mot slemhinnan. När muskeln skärs av ändras snittvinkeln vinkelrätt mot benet och fortsätter genom benhinnan. En subperiostal dissektion utförs strax under den planerade horisontella osteotomin. Minst 5 mm av fäst periosteum och muskel lämnas kvar mellan symfysens nedre gräns och den subperiostala dissektionen. Om all mjukvävnad lossnar från det distala segmentet leder det till att hakan hänger ner, att underläppen dras in och till oförutsägbara förändringar i mjukvävnaden. Suturförslutningen underlättas genom att man lätt lyfter upp slemhinnan över snittet.
Mentalnerverna identifieras genom att man placerar den periostala elevatorn vid snittets hörn och underkäkens nedre gräns. Periostet lyfts upp posteriort och tenteras lateralt, vilket exponerar det neurovaskulära knippet utan att orsaka skada. Nervus mentalis är överordnad denna position i nivå med hörntändernas apicer. När mentala nerverna och foramina är visualiserade utförs den subperiostala dissektionen posteriort och över dem. Om det är nödvändigt att slutföra osteotomin utan att spänna de mentala nerverna kan snittet förlängas posteriort ovanför nerverna med en sax. Snittets längd varierar med den enskilda benstrukturen, typen av osteotomi och mentalnervernas läge. I allmänhet sträcker den sig från hund till hund. En subperiostal dissektion utförs under den nedre gränsen av mandibeln intill nerverna, vilket möjliggör skyddande retraktion för benskärningen.
Osteotomin måste ligga minst 4 mm under incisorrotspetsarna för att säkerställa tandens livskraft. Snedtändernas längd kan mätas på de preoperativa röntgenbilderna och är vanligtvis 24 mm från incisalkant till rotspets. Skjutmått används för att markera incisalmittlinjen 27-28 mm från incisalkanten. Borrhål (1 till 1,5 mm) görs 1 mm ovanför och nedanför osteotomilinjen för att hålla det distala segmentet lämpligt inriktat vid fixeringstillfället.
Osteotomin görs med en reciproceringssåg från lateralt till medialt, med försiktighet för att skydda nerven. Både den buckala och lingual kortikan skärs av samtidigt. Om den posteriora lingualkortexen inte skärs kan en ogynnsam fraktur av kortikalplattan uppstå och förhindra senare repositionering. Dessutom bör osteotomin ligga 4 mm under foramen mentalis eftersom den, när den sträcker sig bakåt till foramen, går in i det område där nerven kan dyka nedåt innan den kommer ut ur foramen. Om en kilostektomi utförs ska den nedre osteotomin göras före den övre osteotomin. Detta förhindrar en för tidig mobilisering av hakan, vilket försvårar det andra (inferiora) snittet.
En liknande procedur utförs på motsatt sida, och mobiliseringen avslutas med en osteotom. Därefter utförs avlägsnandet av det osteotomerade benet eller framflyttningen av hakan, eller båda. Kaliper används för att mäta avancemanget från buccal till buccal cortex av proximala och distala segment.
Det inferiora segmentet fixeras antingen med 26-gauge rostfri ståltråd, en spongiös skruv eller plattor och skruvar. Om avancemanget är minimalt kan fixering åstadkommas med två trådar som förs genom buccal cortex 1,5 till 2 mm från mittlinjen på varje sida. Om avancemanget är mer omfattande måste trådarna också föras genom den linguala kortexen i det distala segmentet; i dessa fall används en mittlinjetråd eller en skruv. För stora avancemang som närmar sig den totala bredden av det inferiora segmentet eller där ett starkt drag från muskeln omohyoid roterar det distala segmentet inferiört, är det bäst att använda ett plåtsystem. Vi använder Osteomed semirigida genioplastyplatta, som är X-formad och förtillverkad för olika avanceringsavstånd. Fyra unikortikala 6-mm-skruvar ger fixering (se figur 86-15).
Operationsstället spolas och incisionen försluts med ett enda lager 4-0 absorberbar sutur som biter på slemhinnan och muskeln samtidigt. En nära approximation mellan ben och muskel uppnås med remsor av
-tums tejp som appliceras på hakan och lämnas på plats i 24 till 48 timmar. Patienterna hålls på en mjuk diet i en vecka och får perioperativ antibiotika.
Ett vanligt problem med glidosteotomi är den timglas-estetiska deformiteten som ses i frontalvyn på grund av inskärningen vid mandibelns nedre gräns. Denna deformitet accentueras när man ökar det inferiora segmentets avancemang. Det oestetiska resultatet av inskärningen kräver ofta ytterligare bentransplantation i området. Den sagittala delade genioplastiktekniken som beskrivs av Schendel undviker komplikationerna med inskärning och är indicerad för den retrusiva hakan som är något vertikalt kort eller lång.45
Detta ingrepp kan också utföras i öppen vård. Mucosaincisionen och den subperiostala dissektionen med försiktighet för att inte skada den mentala nerven utförs som tidigare beskrivet. När periostet har lyfts upp inferiört och posteriört till den mentala foramen markeras hakans mittlinje med tre borrhål. Det mellersta hålet ligger cirka 24 mm från de nedre framtändernas framtandskanter, och de andra två hålen ligger på vardera sidan av det första hålet. Osteotomin påbörjas nedanför och något posteriort till höger eller vänster mentala foramen. Den reciproka sågklingan orienteras sedan vertikalt och i sagittalplanet (Figur 86-16). Snittet börjar ungefär 6 mm nedanför foramen mentalis och utgår vid den nedre gränsen. Sågen förs framåt i detta plan tills området mesial till cuspid-tanden nås. Vid denna punkt roteras sågbladet till ett horisontellt läge medan resten av snittet avslutas på det vanliga sättet enligt bilden. Detta resulterar i en sagittal delning av den laterala tredjedelen till två tredjedelar av det nedre hakpartiet. Framflyttning av det nedre hakpartiet resulterar då inte i en lucka vid underkäkens nedre kant bakom det framflyttade segmentet. Området bakom det framskjutna hakpartiet har fortfarande den normala vertikala mandibulära höjden på grund av den sagittala uppdelningen och det skapas ingen genomgående lucka. Detta liknar vad som händer med den sagittalt delade ramusosteotomin när mandibularkroppen är framskjuten (Figur 86-17). Det inferiora hakpartiet säkras sedan i det främre området genom rigid fixering med hjälp av en hakplatta och skruvar. Det orala snittet stängs sedan på ett liknande sätt som beskrivits tidigare. En nära approximation mellan ben och muskel uppnås med hjälp av remsor av
-tums tejp som appliceras på hakan och lämnas på plats i 24 till 48 timmar. Patienterna hålls på en mjuk diet i 1 vecka och får perioperativ antibiotika.