Abstract
Syfte. Ureteropelvic junction obstruction (UPJO) är en vanlig orsak till symtomatisk ureterobstruktion. Syftet med denna studie är att bedöma resultatet av laparoskopisk pyeloplasty hos patienter med UPJO. Patienter och metoder. Medicinska rapporter från 47 UPJO-patienter som behandlats med laparoskopisk pyeloplasty analyserades retrospektivt. Alla patienter rekryterades från vårt center under perioden 2004-2011. Resultat. Vi utvärderade 47 patienter. Medelåldern var 36 år och den genomsnittliga sjukhusvistelsen 3,6 dagar. 42 (79 %) av patienterna hade smärta och 46 (98 %) fick diagnosen hydronefros. 19 patienter (40 %) hade en njurfunktion under 40 % för den drabbade njuren och 49 % hade nedsatt njurskiktdränage. Postoperativ signifikant förbättring av smärtpoäng och njurskiktdränering konstaterades hos 92 % respektive 47 % av patienterna. Förbättring av njurfunktionen > 10 % konstaterades hos 11 patienter (23 %); funktionen förblev stabil hos 31 patienter (66 %) och försämrades > 10 % hos 5 patienter (11 %). Vi fann ingen korrelation mellan kön eller ålder och resultatet. Slutsats. Laparoskopisk pyeloplasty för UPJO leder till smärtlindring och bevarad eller förbättrad njurfunktion hos majoriteten av patienterna. Sammantaget är laparoskopisk pyeloplasty en effektiv behandling för UPJO.
1. Introduktion
Ureteropelvic junction obstruction (UPJO) antingen idiopatisk, iatrogen eller på grund av kompression av avvikande kärl är ett vanligt urologiskt problem. Obehandlad kan sjukdomen orsaka njursvikt, urinvägsinfektion, urolithiasis och andra symtom som smärta .
Det primära guldet för ingrepp är att bevara eller förbättra njurfunktionen och lindra symtomen. Kirurgisk rekonstruktion är den gyllene standarden för behandling och det finns flera alternativ för kirurgisk intervention .
1.1. Endourologisk behandling
I dag utförs den endourologiska behandlingen oftast som retrograd ureteroskopisk endopyelotomi. Förfarandet kan dock utföras som perkutan antegrad antingen som endopyelotomi eller endopyeloplasty.
Förfarandet utförs med ett lateralt snitt genom den obstruerande proximala uretern med hjälp av en kallkniv eller holmiumlaser. Alternativt kan obstruktionen dilateras med en ballong med cauterietråd.
1.2. Pyeloplasty
Denna kirurgiska behandling kan utföras som öppen kirurgi, laparoskopisk eller robotassisterad. Tekniken utförs genom att man dissekerar den del av urinledaren och njurbäckenet med obstruktionen, sedan spatulerar urinledaren och gör en anastomos till njurbäckenet.
Laparoskopisk standardansats är transperitoneal, men ingreppet kan också utföras med en retroperitoneal ansats, en främre extraperitoneal ansats, en laparoendoskopisk ansats för kirurgi på en plats eller en robotassisterad ansats. Den mest använda metoden är Anderson-Hynes pyeloplasty eller någon av de icke-membrerade metoderna, t.ex. Foley Y-V plasty. Metoder som pyeloplasty med Culp-DeWeerd spiralklaff, Scardino-Prince Vertical Flap, Davis intuberad ureterotomi och ureterokalikostomi kan också användas. Figur 1 visar det laparoskopiska tillvägagångssättet.
1.3. Nefrektomi
Detta behandlingsalternativ är sällan det bästa alternativet och används endast när den drabbade njuren inte fungerar, patienten har symtom och andra behandlingsalternativ inte är att föredra .
Pyeloplasty är för närvarande standardbehandlingen för de flesta fall av UPJO. Framgångsfrekvensen med endourologiska tekniker är lägre och har visat sig inte vara jämförbar med den för pyeloplastik.
Traditionellt utfördes det kirurgiska ingreppet som en öppen pyeloplastik, men sedan utvecklingen av minimalinvasiva kirurgiska tekniker är standarden nu att utföra ingreppet laparoskopiskt.
Den europeiska urologföreningen rekommenderade i sina riktlinjer att standardbehandlingsalternativet bör vara pyeloplastik utförd med laparoskopisk metod .
Under 2015 utfördes totalt 120 pyeloplastfall, primärt som minimalinvasiv kirurgi, i Danmark.
Syftet med den här studien är att bedöma de subjektiva symtomen och det objektiva utfallet hos patienter med UPJO som genomgår en laparoskopisk pyeloplast på vårt center.
2. Patienter och metoder
Studien utfördes som en retrospektiv analys av medicinska rapporter om patienter med UPJO som behandlats med laparoskopisk pyeloplasty, med användning av Anderson-Hynes dismembered-teknik eller en icke-dismembered-teknik som Y-V eller flap-plasty. Alla medicinska rapporter samlades in från vårt center: Institutionen för urologi, Aalborg universitetssjukhus, mellan 2004 och 2011.
Alla patienter med UPJO utvärderades, och endast patienter som hade genomgått pyeloplasty ( = 56) ingick i denna studie. Patienter som genomgått öppen kirurgi exkluderades, vilket resulterade i totalt 47 patienter.
De inkluderade patienterna hade alla UPJO, som huvudsakligen diagnostiserades genom subjektiva symtom som flanksmärta, kronisk urinvägsinfektion och urolithiasis, och diagnosen bekräftades genom intravenös ureterografi.
Indikationer för operation var symtomatisk UPJO såsom flanksmärta, urinvägsinfektion, nedsatt njurfunktion och/eller försämring av njurfunktionen över tid övervakad på en diuretisk njurskanning.
Alla patienter som preoperativt hade symtom genomgick operation med cystoskopi insättning av en dubbel-J stent. Om stenten visade en gynnsam effekt på symtomen övervägdes patienterna för operation.
Alla patienter genomgick laparoskopisk kirurgi med pyeloplasty antingen som konventionell laparoskopi eller som ett robotassisterat ingrepp. Vilken kirurgisk teknik som valdes var beroende av kirurgen, men i allmänhet fick alla patienter med avvikande kärl pyeloplasty med Anderson-Hynes-tekniken. De återstående patienterna utan avvikande kärl fick antingen Anderson-Hynes-, Y-V- eller klaffplastik, beroende på obstruktionens storlek och etologi och på kirurgen.
Under operationen sattes en dubbel-J-stent rutinmässigt in hos alla patienter; stenten avlägsnades vid uppföljningen.
Vid uppföljning utvärderades patienternas subjektiva symtom samt det objektiva utfallet, vilka övervakades med hjälp av ureterografi och njurskanning.
3. Resultat
Läkarrapporterna från sammanlagt 56 patienter som genomgått pyeloplasty undersöktes. 9 patienter exkluderades på grund av att de genomgått ett öppet ingrepp, vilket gjorde att 47 patienter var tillgängliga för utvärdering, 24 kvinnor och 23 män. Alla 47 patienter karakteriserades med avseende på kön, ålder och genomsnittlig sjukhusvistelse (tabell 1). Vid operationen varierade patienternas ålder från 15 till 73 år; medelåldern var 36 år.
|
||||||||||||||||||||||||||
Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 3,6 dagar och varierade från 2 till 8 dagar.
För att bedöma resultatet efter pyeloplasty identifierades postoperativa symtom och objektiva fynd (figur 2).
79 % av patienterna hade subjektiva symtom före operationen som dominerades av flanksmärta. 98 % av patienterna fick diagnosen hydronefrosis vid preoperativ bilddiagnostik. 64 % av patienterna hade njurfunktion blå 45 % av den drabbade njuren vid renografi, medan en funktion under 40 % sågs hos 40 % av patienterna. Försämrat njurskiktdränage hittades hos 49 % av patienterna.
Medeldygn fram till uppföljning var 45,5 dagar med ett intervall från 18 till 151 dagar.
Resultaten efter operationen presenteras i figur 3.
Postoperativ signifikant förbättring av smärtpoäng och dränering från njurskanning hittades hos 92 % respektive 47 % av patienterna. Postoperativ avbildning visade förbättring hos 65 % av patienterna.
Förbättrad njurfunktion mer än 10 % sågs hos 11 patienter (23 %); funktionen förblev stabil hos 31 patienter (66 %) och försämrades 10 % hos 5 patienter (11 %).
Vi fann ingen korrelation mellan kön eller ålder och operationens utfall.
En patient krävde upprepad pyeloplasty på grund av reobstruktion. Vidare genomgick en patient en reoperation på grund av svår postoperativ smärta.
4. Diskussion
I den här studien visar vi att laparoskopisk pyeloplasty är en effektiv behandling för UPJO, med en signifikant förbättring av smärta och njurskiktsdränering hos 92 % respektive 47 % av patienterna.
89 % av patienterna hade stabiliserat sin njurfunktion eller till och med förbättrat den med mer än 10 %. Resultatet måste beaktas att studiepopulationen var ganska liten med endast 47 patienter.
Denna studie utfördes som en retrospektiv analys baserad på medicinska rapporter, vilket har sina begränsningar. Det fanns inga standardiseringar på subjektiva och objektiva symtom. Patienterna följde inte ett standardprogram för preoperativ undersökning eller postoperativ uppföljning.
Användningen av validerade frågeformulär för bedömning av subjektiva symtom, som smärta, skulle ha stärkt vår studie.
Urografin utfördes och beskrevs av olika radiologer och det fanns ingen standard eller mätning för graden av hydronefrosis.
I vår studiepopulation gjordes ingen skillnad mellan patienter som hade ett konventionellt laparoskopiskt ingrepp eller robotassisterat ingrepp (Da Vinci robotsystem). Det fanns heller ingen skillnad i etiologin som orsakade UPJO och den använda kirurgiska tekniken.
Våra resultat är likvärdiga med en nyligen genomförd metaanalys av Wang et al. som visar en övergripande effekt av laparoskopisk pyeloplasty på 88 % av patienterna.
Nyligen genomförda studier har visat liknande resultat och ingen statistiskt signifikant skillnad i den totala framgångsfrekvensen när man jämför traditionellt öppen kirurgisk teknik med minimal invasiv kirurgi.
Flera studier har visat att vuxna med UPJO som behandlas med pyeloplasty som minimalt invasiv kirurgi har en lägre risk för komplikationer, transfusioner, förlängd sjukhusvistelse och kosmetiskt utfall samt en allmänt lägre morbiditet jämfört med patienter som genomgått öppen kirurgi .
Däremot kräver pyeloplasty mer betydande färdigheter av operatören för att utföra den interkorporella knutningen, vilket förlängde operationstiden .
En systematisk genomgång och metaanalys av 12 studier av Wang et al. visar att robotassisterad pyeloplasty uppnår likvärdiga resultat jämfört med konventionell laparoskopisk pyeloplasty, men det robotassisterade ingreppet har flera fördelar genom kortare sutureringstid och kortare sjukhusvistelse. Dessutom har det robotassisterade ingreppet bättre ergonomi för kirurgen, vilket förbättrar framgångsfrekvensen för suturering av anastomosen på grund av fler frihetsgrader för rörelser .
År 2008 introducerades robotassisterade ingrepp i vårt centrum med Da Vinci-systemet, och antalet robotassisterade minimalinvasiva ingrepp har bara ökat. Den senaste rapporten från Sociatas Urologica Denica 2015 visar att 87 % av pyeloplasterna i Danmark utförs med robotassistans .
Fler studier inom detta område behövs för att jämföra framgångsfrekvensen för våra laparoskopiska ingrepp som utförs traditionellt jämfört med robotassisterade ingrepp. Ytterligare studier bör utföras under standardiserade förhållanden med bättre mätningar av subjektiva symtom och objektivt utfall, samtidigt med en längre uppföljning, för att utvärdera utfallet på lång sikt.
5. Slutsats
Laparoskopisk pyeloplasty för UPJO leder till lindring av subjektiva symtom såsom smärta hos majoriteten av patienterna. När det gäller objektiva resultat var njurfunktionen huvudsakligen bevarad eller förbättrad. Njurskiktsdränering visade en signifikant förbättring. Framgångssiffrorna är jämförbara med resultaten från andra centra.
Överlag är laparoskopisk pyeloplasty en effektiv behandling för UPJO.
Offentliggörande
En tidigare version av detta arbete presenterades som en poster vid kongressen för den skandinaviska föreningen för urologer och urologsjuksköterskor, 2013.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av detta arbete.