Introduktion

Minst 10 % av amerikanerna klagar på någon typ av fotproblem, vilket leder till cirka 17 miljoner läkarbesök varje år. Ingrodd tånagel, medicinskt känd som onychokryptos, är den närmaste orsaken till 20 % av dessa läkarbesök. Även om många patienter väljer att besöka en läkare för en ingrodd tånagel, är fotproblem ett specialområde för fotspecialister, som har en avancerad examen för fotproblem. Under ett genomsnittligt år ser den typiska fotterapeuten många fler fall av ingrodd tånagel än de flesta läkare, och apotekare bör ta hänsyn till detta faktum när de remitterar patienter för professionell vård.

Den friska tån har en marginal på cirka 1 millimeter mellan den laterala nagelplattan och nagelfalsen. Inväxta tånaglar utvecklas när den hårda sidan av tånageln trycker med överdriven kraft in i det relativt mjuka nagelfalset intill den. Detta kan bero på skor som tvingar tårna att krossas ihop eller på felaktig tånagelskärning. Kraften från den växande tånageln gör att den omgivande huden blir irriterad och inflammerad (figur 1). Om trycket inte lindras utvecklar huden överdriven hyperplasi och hypertrofi. Detta gör att den normala 1-millimetermarginalen smalnar av eller utplånas, vilket ökar risken för att nageln tränger in i huden.

Men medan sådana problem som olämplig teknik för att klippa tånaglar, dålig fothygien och olämplig fotbeklädnad sägs vara orsakssamband eller bidragande orsaker, hävdar vissa författare att patienter med detta problem har en underliggande medfödd predisposition på grund av onormalt tjocka tånaglar eller onormalt tunna nagelmarginaler. Inåtväxande tånaglar återkommer dessutom ofta.

Ingrona tånaglar drabbar män oftare än kvinnor före 30 års ålder, i förhållandet 2:1 till 3:1. Efter 30 års ålder är båda könen lika drabbade.

Ingrodd tånagel kan delas in i tre stadier. I det första stadiet har patienten endast erytem och svullnad längs nagelfalsen. I stadium 2 upplever patienten ökad smärta och det finns en synlig infektion som kännetecknas av dränering från området. Steg 3 är förknippat med kroniska infektioner, utveckling av granulationsvävnad och mjukdelshypertrofi.

Vissa läkare har utvecklat konservativa metoder för att behandla ingrodda tånaglar, särskilt i fall som betecknas i steg 1. En konservativ metod innefattar behandling av befintliga infektioner med antibakteriella blötläggningar, användning av orala antibiotika och initiering av olika mindre ingrepp (t.ex. vila, höjning, varma blötläggningar).

Rekommenderade antibakteriella blötläggningar inkluderar utspädd Burows lösning eller kaliumpermanganat. Orala antibiotika (t.ex. erytromycin, cephalexin) rekommenderas endast när patienten har cellulit eller pus som utsöndras från det laterala nagelfalsen.

I flera referenser rekommenderas metoder för att tillfälligt lindra trycket på nagelfalsen genom att lyfta upp nagelkanten. Om nageln kan lyftas upp från det laterala nagelfalsen uppmanas patienten att packa bomull eller ull indränkt i 60 % alkohol under nageln för att hålla den upphöjd. Patienten instrueras att byta bomullsinpackning dagligen och lägga in så mycket material som behövs för att säkerställa en korrekt höjning. Förespråkarna hävdar att denna teknik gör det möjligt för nageln att växa till en längd som förhindrar återfall om patienten fortsätter med denna metod i cirka 7-14 dagar. Patienten, fotterapeuten eller läkaren kan också förtunna nageln (se nedan) för att öka dess flexibilitet innan den packas med bomull. Vissa fotterapeuter och läkare modifierar denna teknik något genom att föra in ett polyetenrör i spåret. Denna modifierade metod är känd som ”rännteknik”.

Vissa fotterapeuter/läkare erbjuder ovanliga konservativa behandlingar, som vanligtvis åtföljs av anekdotiska rapporter om hög framgång. I en sådan rapport presenterade en australiensisk läkare en ekonomisk och smärtfri metod som enligt honom bara misslyckades en gång i en serie av flera hundra patienter. Han föreslog att man skulle använda en skalpell med ett runt blad för att försiktigt och gradvis ta bort en del av tånageln. Det område som man vill åt är en kanske en halv centimeter bred remsa (på stortåen) som sträcker sig från tånagelns yttre ände ner till nagelbandet. Nageln ska klippas av försiktigt tills det berörda området är ”svagt och slappt längs hela sin centrala utbredning”. Författaren antar att om man gör denna nageldel flexibel förhindrar man att nageln trycker in i den intilliggande huden.

Det är vanligt att en liten nageldel, en så kallad spikula, sitter kvar i huden efter att det mesta av en ingrodd tånagel har avlägsnats. Spikulan tjänar som en nidus för en fortsatt, oavbruten infektion (steg 2). I detta fall bör patienten hänvisas till en fotterapeut eller läkare så att spikulan kan lokaliseras och avlägsnas med hjälp av lokalbedövning. Spikuler är vanliga hos patienter som oklokt nog föredrar att ta bort sina ingrodda tånaglar hemma med hjälp av saxar och andra, olika osterila redskap.

Vissa patienter kan inte lyfta upp nageln för att sätta in bomull eftersom den kroniska infektionen har gjort att epidermal vävnad har täckt nagelfalsen (stadium 3). En fackman kan behöva skära bort denna vävnad för att underlätta upphöjning.

Kirurgiska ingrepp för inåtväxande tånagel är oftast reserverade för stadierna 2 och 3. De omfattar avlägsnande av den växande gränsen av nagelplattan, reducering av den hypertrofiska huden och avlägsnande av hela eller delar av nagelplattan med hjälp av kirurgi, kemikalier eller laser.

En gång i tiden marknadsfördes produkter som gjorde anspråk på att lindra inåtväxande tånagel med optimistiska namn som antydde att de faktiskt kunde ”växa ut” en inåtväxande tånagel. I en regel från 1993 konstaterade dock FDA att det inte fanns någon produkt som erkändes som säker och effektiv för ingrodd tånagel. Den pekade särskilt på garvsyra som saknade bevis på effektivitet. Myndigheten diskuterade också en studie som lämnats in till stöd för natriumsulfid 1 % för tillfällig lindring av smärta i samband med ingrodda tånaglar. I ansökan diskuterades en väl utformad multicenterstudie där 61 försökspersoner med ingrodd tånagel behandlades med antingen placebo eller 1 % natriumsulfid i 7 dagar. Studien visade tydlig effekt för den aktiva ingrediensen, där försökspersonerna rapporterade en minskad smärta från och med den andra dagen. Produkten mjukade upp naglarna, vilket är en föreslagen förklaring till dess smärtstillande effekt. FDA noterade dock också att många patienter upplevde biverkningar som tvingade dem att frivilligt avbryta behandlingen. Reaktionerna omfattade erosioner som inte läkte, stickningar, stickningar, lätt/starkt brännande och erytem. Myndigheten uttryckte oro över att det stora antalet patienter som upplevde biverkningar (16 av 29 försökspersoner) inte skulle rättfärdiga status som receptfri och avslog ansökan. Sedan 1993 har det funnits få receptfria produkter för inåtväxande tånaglar. En av dem innehöll endast bensokain, vilket inte visade sig vara effektivt mot problemet. En annan var en låda med ”remsor för att avhjälpa ingrodd tånagel” som skulle hjälpa till att separera tånageln från huden.

Status quo ändrades den 4 oktober 2002 i och med offentliggörandet av ett förslag till regel i Federal Register. I detta dokument uppgav myndigheten att en tillverkare (Schering-Plough) hade genomfört ytterligare en väl utformad säkerhetsstudie om natriumsulfid nonhydrat 1 % i en gelform. I studien ingick 157 patienter över 18 år med smärtsam ingrodd tånagel. I denna studie var förekomsten av biverkningar för den aktiva substansen jämförbar med förekomsten för placebo. Uppenbarligen berodde minskningen av biverkningar på den nya appliceringsmetod som sponsorn utarbetat. Den beskrevs som en hållare (med klister) som underlättar applicering på det drabbade området samtidigt som läkemedlet hålls i kontakt med tån. Tillverkaren begärde att få marknadsföra produkten efter publicering i Federal Register, och FDA gick med på att den fick göra det, även om en eventuell framtida negativ utveckling skulle kunna leda till att den blir föremål för tillsynsåtgärder.

Den FDA-godkända märkningen av produkten (handelsnamnet var okänt vid publiceringstillfället) innehöll anvisningar om att tvätta det drabbade området och torka det noggrant, och sedan placera retainerringen på tån med slitsen över det område där den inåtväxande tånageln och huden möts. Ringen slätas fast ordentligt. En bandage-remsa i förpackningen appliceras så att dess runda mittsektion är direkt över den gelfyllda ringen, vilket förseglar gelen på plats. Bandageremsans kanter ska slätas ut runt tårna. Patienten upprepar appliceringen två gånger dagligen (morgon och kväll) i upp till sju dagar tills obehaget är lindrat eller tills nageln lätt kan lyftas ut ur nagelrännan och klippas.

Produkten är endast för utvärtes bruk. Den får inte användas på öppna sår och får inte användas utan läkarens godkännande om patienten har diabetes, dålig cirkulation eller gikt. Den används endast tillsammans med retainerringen och avbryts om patienten märker ökad rodnad eller svullnad på tån, om det förekommer flytning runt nageln eller om symtomen varar i mer än sju dagar eller försvinner men återkommer inom några dagar.