Introduktion

I den här videon visar författarna hur man byter ut lungklaffen hos vuxna patienter med allvarlig lungklaffregurgitation (PVR). De flesta av dessa vuxna patienter med medfödda hjärtsjukdomar genomgick reparation av Tetralogy of Fallot i barndomen. Den transannulära lapptekniken användes för att avhjälpa obstruktionen på annulusnivå, vilket ledde till de välkända, långsiktiga problem som är förknippade med fri lungklaffregurgitation (PR), inklusive dilatation och dysfunktion av höger ventrikel. Högerkammaren (RV) förändrades från ett tryckbelastat tillstånd till en volymöverbelastad situation, vilket ledde till högerkammarens dilatation och sekundär trikuspidalventilinsufficiens (TR). Fri lungklaffregurgitation är den vanligaste orsaken till progressiv RV-dysfunktion.

Metoder

En preoperativ transesofageal ekokardiografi (TOE) utförs under Valsalva-manövern för att avgöra om patienten har en intrakardiell shunt. Om det inte finns någon shunt kan ingreppet utföras på det slagande hjärtat.

Redo-sternotomi kan vara en teknisk utmaning på grund av adhesioner och närheten av både den dilaterade högra ventrikeln och den dilaterade aorta till bröstbenet. Den kardiopulmonella bypass-kretsen (CPB-kretsen) är inställd för att möjliggöra femoro-femoral kanylning, samt standard bröstkorgskanylning (Figur 1).

Figur 1: CPB-kretsen är inställd för att möjliggöra femoro-femoral kanylning, samt standard bröstkorgskanylning. Vid en händelselös median sternotomi inleds CPB via standard aortisk och bikaval kanylning. I detta fall klämmas ledningarna för femoralkanylerna och används inte.

16G BD Angiocath™-kanylerna sätts in preoperativt i den högra femoralvenen och i den vänstra femoralartären. Kanylerna används för att initiera en perkutan femoro-femoral CPB om det uppstår en betydande blödning under redo-sternotomin.

Om bröstkorgsöppningen är händelselös kanyleras den ascenderande aorta och båda kavalvårerna och CPB startas. CPB-kretsens femorala ledningar klämmas (figur 1).

Om femoro-femoral CPB inleds på grund av komplikationer under sternotominering kanyleras aorta och den övre vena cava (SVC) för att koppla CPB in i bröstkorgen (figur 2). Den vänstra femoralartären dissekeras, avkanaliseras och repareras för att undvika komplikationer på grund av minskad distal perfusion. Dräneringen av den nedre vena cava (IVC) försörjs av den högra femorala venkanylen som lämnas på plats under resten av operationen (figur 3).

Figur 2: Linjerna klämmas bortom de femorala linjerna för att möjliggöra extra-thorax-CBB.

Om den preoperativa avbildningen identifierar att hjärtstrukturen är sammanfogad med bröstbenet dekomprimeras hjärtat genom att inleda femoro-femoral bypass före sternotomi. Detta sker med en nedskärningsteknik. För att säkerställa adekvat distal perfusion av det vänstra benet kanaliseras femoralartären via en conduit (figur 3).

Figur 3: CPB:n, som ursprungligen påbörjades med hjälp av femorala kärl, konverteras nu till bröstkorgen efter kanulering av den ascenderande aortan och SVC. Dräneringen från IVC kommer att garanteras av den högra femoralkanylen.

Enligt författarnas erfarenhet är det mycket sällsynt att det uppstår komplikationer under redo-sternotomi. Genom att använda den beskrivna tekniken har författarna förhindrat och minimerat behovet av akut extra-thorax CPB.

Efter sternotomin dissekeras RVOT och den förkalkade transannulära lappen excideras. Lämplig storlek på den biologiska pulmonalklaffen väljs utifrån annulusens dimensioner. Klaffen placeras med de två stöttorna liggande framåt (diagram 1).

Diagram 1: Den biologiska klaffen placeras med de två stöttorna framåt och klaffen lutar inferiört mot PA:s.

Klaffens vinkling när den ligger i huvudpulmonalartären är viktig, eftersom den måste vara riktad inferiört mot pulmonalartärerna (PA:s). Klaffen kommer att tillåta ett bra flöde i detta läge, och detta möjliggör ett effektivt stöd för det transannulära plåster som kommer att täcka klaffen. Klaffens stöttor kommer att stödja det transannulära plåstret utan att förvrängas och kanalisera flödet direkt in i PA:s.

Klaffen säkras med två hemikontinuerliga prolensuturer. Detta säkerställer att gränserna för RVOT:s fria kanter sys i nivå med ventilens två främre stöttor.

Den transannulära lappen mäts med hjälp av ett silkessnöre. Bredden på plåstret bestäms av den längd silke som krävs för att omsluta klaffen från RVOT:s fria kanter i nivå med annulus. Den initiala längden på plåstret måste vara lång, eftersom det kommer att anpassas exakt medan det sys.

Det bovina perikardplåstret sys till lungartären, och suturlinjen förs i nivå med klaffen på båda sidor. Man måste vara noga med att förhindra transannulärt läckage på denna nivå. Plåstret viks och klaffens ring fästs på det transannulära plåstret i höjd med vikningen. Plåstret viks återigen tillbaka, trimmas till RVOT:s mått och sys fast på myokardiet.

I vissa fall där RVOT är extremt dilaterad kan klaffen placeras direkt i ventrikeln. Ventilen fästs med samma teknik. I detta speciella fall behövde det transannulära plåstret inte vikas.

Slutsats

Hos patienter med fri PR minskar implantering av en kompetent klaff i samband med RVOT-remodellering RVOT-storleken signifikant tidigt efter operationen. Författarnas resultat med hjälp av St Jude Medical Trifecta perikardialventil för PVR är uppmuntrande.