Introduktion

Svin med låg födelsevikt (barn som föds med en vikt på <2 500 g, mellan 37 och 42 fullbordade graviditetsveckor) förekommer fortfarande och är ett av mödra- och barnhälsoproblemen i utvecklingsländer, inklusive Thailand. En undersökning i 138 låg- och medelinkomstländer år 2010 visade att det fanns 10,6 miljoner spädbarn med långsam födsel bland 120,5 miljoner levande födslar (8,8 %), varav de flesta i Asien.1 I Thailand var prevalensen av spädbarn med långsam födsel 16,0 %, varav 7,0 % var spädbarn med långsam födsel före födseln och 9,0 % var spädbarn med långsam födsel efter födseln.2

Majoriteten av de spädbarn med långsam födelsevikt är små för gestationsåldern (SGA) (spädbarn med födelsevikt under den tionde percentilen),1 vilket ökar risken för perinatal sjuklighet och dödlighet, inklusive perinatal asfyxi, mekoniumaspirationssyndrom, hypotermi, hypoglykemi och polycytemi,3,4 och ökad långtidsmorbiditet, inklusive dålig mental och psykomotorisk utveckling,4,5 kranskärlssjukdom, typ 2-diabetes, högt blodtryck och stroke i vuxen ålder.6 Varje screeningprocess för att upptäcka gravida kvinnor som sannolikt kommer att föda barn med långvarigt obetydlig graviditet kan minska denna sjuklighet och dödlighet.

Mätning av grundlängd (FH) är fortfarande ett enkelt verktyg för att övervaka och screena barn med långvarigt obetydlig graviditet, särskilt i miljöer där ultraljud inte finns tillgängligt, eftersom det är ett proxymått för fosterstorlek eller fostervikt.7,8 Misstanke om avvikelse föreligger när FH inte stämmer med FH som erhålls under en normal graviditet för den givna gestationsåldern (GA). Det misstänks också när mönstret för FH-tillväxten når den nedre gränsen för den normala kurvan, t.ex. -1 standardavvikelse (SD), -2 SD, femte percentil, tionde percentil och ett avbrutet mönster eller ett stabilt mönster som indikerar att fostret kan vara SGA eller ha intrauterin tillväxthämning8,9 , vilket leder till terminsvuxna barn med låg födelseålder.

Premiärstudier visade att SGA eller intrauterin tillväxthämning kunde upptäckas när man tillämpade den standardiserade FH-tillväxthöjden vid varje besök i samband med prenatal vård (ANC).10-12 FH-tillväxten var dynamisk och starkt korrelerad till livmoderns innehåll, inklusive fostret, placenta och fostervatten, men var mest korrelerad till fostrets storlek.3 Därför användes seriella FH-mätningar för att jämföra den individuella FH-tillväxten med standard FH-tillväxtdiagrammet under hela graviditeten.

Studierna om FH-mätning i det förflutna fokuserade mestadels på att ta fram den ”normala” FH-tillväxtkurvan som är lämplig för den geografiska regionen.13,14 Inga studier fokuserade på ”mönstret” i FH-tillväxtkurvan som indikation på onormal fetal tillväxt. I denna studie undersöks mönstret i FH-tillväxtkurvan hos gravida kvinnor med terminalt födda barn med lågt födelsetal jämfört med den vanliga FH-tillväxtkurvan för thailändska kvinnor.14

Subjekt och metoder

Subjekt

Retrospektiva data samlades in om gravida kvinnor med termiskt LBW-spädbarn (födda med en vikt på <2 500 g, mellan 37 och 42 fullbordade graviditetsveckor) som deltog i ANC och förlossade på de fyra statliga allmänna sjukhusen i den norra delen av Thailand mellan 2009 och 2011. Utlänningar, minoritetsgrupper, kvinnor som först besökte ANC senare än 20 veckors graviditet, otillförlitlig GA och tvillinggraviditet exkluderades från kohortinceptionen.

För att fastställa gestationsåldern

GA verifierades genom: 1) första dagen av sista menstruation (LMP) vid regelbunden menstruation, exakt återkallande av LMP och fundalstorlek som är väl korrelerad med GA, eller om LMP-GA skiljer sig <1 vecka från ultraljudet, och 2) ultraljud utfördes under graviditetens första hälft vid ej återkallad LMP och FH som inte är korrelerad med LMP-GA eller >1 vecka annorlunda.

Mätning av fondhöjd

Mätningar av FH i de fyra inställningarna baserades på rutinmässig praxisvård som rekommenderas av divisionen för mödra- och barnhälsovård, ministeriet för folkhälsa, Thailand, och registrerades i centimeter med icke-elastiskt måttband från den övre gränsen av symphysis pubis till toppen av uterus fundus, eller i omvänd riktning. Alla mätningar gjordes av erfarna sjuksköterskor eller kliniker med minst 2 års erfarenhet av ANC, för att minimera mätfel och bias.

Standard tillväxtkurva för fundushöjd för thailändska kvinnor

Standard FH-tillväxtkurvan för kvinnor i den norra delen av Thailand utvecklades från normal singleton-graviditet baserat på LMP och/eller ultraljudsdatering som rapporterats och publicerats tidigare.14

I screeningprocessen plottades FH-måttet på den standardiserade FH-tillväxtkurvan som visade den 10:e, 50:e och 90:e percentillinjen för varje ANC-besök under hela graviditeten.

Kriterierna för screening var följande: 1) Fostrets storlek och tillväxt kan vara ”normal” om FH låg inom den 10:e och 90:e percentillinjen och tillväxthastigheten var en regelbunden ökning under hela graviditeten. 2) Fostret kan vara mindre än GA eller ha en långsam intrauterin tillväxt om FH låg under den 10:e percentillinjen eller om tillväxthastigheten avtog eller stagnerade, oavsett om den låg under den 10:e percentilen eller inte.

Datainsamling och datakällor

Födelsevikt i gram, första dagen av LMP, ultraljudsrapport, FH i centimeter och allmänna egenskaper hämtades från ANC-register, arbetsregister och relaterade medicinska journaler.

Statistisk analys

De FH-mätningar som erhölls från de fyra inställningarna standardiserades för att motsvara de ämnen som användes vid utvecklingen av den standardiserade FH-tillväxtkurvan för thailändska kvinnor.

Karaktäristika för indexgruppen (gravida kvinnor med termiskt LBW-spädbarn) och standardgruppen (normal singleton-graviditet som användes för att utveckla den standardiserade FH-tillväxtkurvan för thailändska kvinnor) presenterades som medelvärden, SD, och frekvenser och procentandelar. Jämförelser mellan grupperna gjordes med oberoende t-test eller exakta sannolikhetstester. Ett P-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

Seriella FH-mätningar av gravida kvinnor med termiskt LBW-spädbarn plottades mot den standardiserade FH-tillväxtkurvan för thailändska kvinnor under hela graviditeten. Tillväxtmönstren sammanfattades av tre forskare i teamet. De frekvenser som observerades för varje erkänt mönster rapporterades.

Etiskt godkännande

Studieprotokollet godkändes av den forskningsetiska kommittén, medicinska fakulteten, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand, och de forskningsetiska kommittéerna vid de fyra sjukhusen.

Resultat

Totalt 2 351 gravida kvinnor deltog i ANC och förlöste i de fyra miljöerna under studieperioden. Det fanns 75 gravida kvinnor som hade ett barn med långvarigt obesvär som uppfyllde kriterierna för att komma i fråga. Den genomsnittliga födelsevikten i indexgruppen var 2 350,8±130,5 g. Mammal längd, vikt före graviditeten, total viktökning, gestationsviktökning inom ramen för rekommendationerna från Institute of Medicine15 och GA vid födseln i indexgruppen var signifikant lägre än i standardgruppen (tabell 1). Inställningar, moderns ålder, body mass index (BMI) före graviditeten, paritet, GA vid första förlossningsbesöket och spädbarnets kön var likartade (tabell 1).

Tabell 1 Karakteristika för studiens försökspersoner Anteckningar: *Värdena är uttryckta som medelvärde ± SD. aTerm LBW spädbarn: spädbarn som föds med en vikt på <2 500 g mellan 37 och 42 fullbordade graviditetsveckor; butvecklad standard tillväxtkurva för fondhöjd för thailändska kvinnor;14 crekommendationer från Institute of Medicine: underviktigt BMI före graviditeten (<18.5 kg/m2) =12,5-18 kg; normalvikt (18,5-24,9 kg/m2) =11,5-16 kg; övervikt (25,0-29,9 kg/m2) =7-11,5 kg; fetma (≥30,0 kg/m2) =5-9 kg.15 Copyright © 2013 Jirawan Deeluea et al. Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Fundal height growth curve for Thai women. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598.14 Abkortningar: BMI, kroppsmasseindex; GA, gestationsålder; LBW, låg födelsevikt; SD, standardavvikelse.

Mönster i FH-tillväxtkurvan för gravida kvinnor med termiskt födda LBW-spädbarn

Seriella FH-mätningar av 75 gravida kvinnor med termiskt födda LBW-spädbarn jämfört med standard FH-tillväxtkurvan för thailändska kvinnor under hela graviditeten avslöjade sex mönster i FH-tillväxtkurvan. Exempel på de sex mönstren visas i figur 1. De gravida kvinnornas egenskaper för varje mönster visas i tabell 2.

• Mönster I (n=17, 22,7 %): FH:erna låg runt eller under den tionde percentilen under hela graviditeten (figur 1A).
• Mönster II (n=19, 25.3 %): FHs låg runt eller under den tionde percentilen i början av GA och återgick därefter till en normal nivå, för att sedan bli långsammare eller stagnera fram till före förlossningen, då de antingen låg under den tionde percentilen (n=16, 21.3 %) eller över den tionde percentilen (n=3, 4,0 %) (figur 1B).
• Mönster III (n=17, 22.7 %): FH:erna låg mellan den 50:e och 90:e percentilen i början av GA och blev sedan långsammare eller stagnerade fram till före förlossningen, då de antingen låg under den tionde percentilen (n=15, 20,0 %) eller över den tionde percentilen (n=2, 2,7 %) (figur 1C).
• Mönster IV (n=6, 8.0%): FH:erna låg mellan den 50:e och 90:e percentilen i tidig GA och blev sedan långsammare eller stagnerade tills de antingen låg under den tionde percentilen (n=3, 4,0%) eller över den tionde percentilen (n=3, 4,0 %).0 %), men återgick därefter till en normal nivå (figur 1D).
• Mönster V (n=6, 8,0 %): FH:erna låg mellan den 10:e och 90:e percentilen under hela graviditeten, med undantag för ett besök före eller vid förlossningen, då FH:erna låg under den 10:e percentilen (figur 1E).
• Mönster VI (n=10, 13,3 %): FHs låg mellan den 10:e och 90:e percentillinjen under hela graviditeten (figur 1F).

Tabell 2 Egenskaper hos gravida kvinnor för sex mönster av fundalhöjdens tillväxtkurva (n=75) Anmärkningar: aGestationell viktökning var lägre än rekommendationerna från Institute of Medicine15. Abbreviations: BMI, body mass index; DM, diabetes mellitus; GA, gestationsålder; IUGR, intrauterin tillväxtbegränsning; SD, standardavvikelse; WG, viktökning; wk, vecka.

Figur 1 Exempel på FH-tillväxtkurvmönster hos sex utvalda gravida kvinnor med terminalt LBW-spädbarn jämfört med standard-FH-tillväxtkurvan för thailändska kvinnor. Anteckningar: (A) Mönster I: FH under eller runt den tionde percentilen under hela graviditeten. (B) Mönster II: FH under den normala nivån i början av graviditeten, kom ikapp den normala nivån och bromsade sedan upp eller stagnerade. (C) Mönster III: FH normal i början av graviditeten, sedan avtagande eller stagnerande. (D) Mönster IV: FH normal i början av graviditeten, avbromsad eller stagnerande, sedan ikapp det normala. (E) Mönster V: FH normal under hela graviditeten utom vid det sista besöket. (F) Mönster VI: FH normal under hela graviditeten. Abkortningar: FH, fundalhöjd; LBW, låg födelsevikt; wk, vecka.

Diskussion

Den standardiserade FH-tillväxtkurvan för thailändska kvinnor med 10:e, 50:e och 90:e percentillinjer var tänkt att vara ett enkelt verktyg för att övervaka fostertillväxten och för att screena för misstänkt onormal intrauterin tillväxt. Små foster eller foster med långsam intrauterin tillväxt skulle kännas igen genom en avvikelse från FH-tillväxten från normerna, vilket framgår av både tillväxtmönstret och tidpunkten då avvikelsen upptäcktes.

Fynden föreslog sex olika mönster av FH-tillväxtkurvan som observerades hos gravida kvinnor med terminalt LBW-spädbarn. Varje mönster kan ha olika eller liknande förklaringar enligt följande.

Mönster I

Fostret är sannolikt litet under hela graviditeten. Detta kan återspegla genetiska och konstitutionella influenser, t.ex. mödrar med en liten kroppsstomme och mödrar som var SGA eller som hade fött LBW-spädbarn, vilket resulterar i ett ”konstitutionellt” eller ”naturligt” litet spädbarn med i övrigt normal tillväxt.16,17 Det kan också återspegla riskfaktorer för terminalt LBW-spädbarn från början av graviditeten, såsom nulliparus, tonåring, låg vikt före graviditeten, lågt BMI eller thalassemi-sjukdom, i kombination med låg viktökning under graviditeten, anemi under graviditeten eller en onormal placenta som ledde till otillräcklig näring och syretillförsel till fostret och som resulterade i intrauterin tillväxthämning.17-19 Gravida kvinnor i detta mönster hade lägre ålder, vikt före graviditeten, BMI före graviditeten och viktökning under graviditeten än de i mönster II-VI (tabell 2).

Mönster II

Fostret är sannolikt litet i början av graviditeten, vilket kan bero på riskfaktorer för termiskt LBW-spädbarn, t.ex. en liten mor, nulliparus, lågt BMI, undernäring hos modern eller sjukdomar som leder till hypoxemi, t.ex. astma eller thalassemisjukdom. Närings- och syretillförseln till fostret kan förbättras genom bättre näring20 eller underliggande kontrollerbara förhållanden9 , vilket leder till att fostret återgår till normala nivåer. Näringsämnen, särskilt glukos, kan vara otillräckliga under den sista trimestern,3 och låg gestationell viktökning, psykosocial stress eller onormal funktion hos placenta17,21 kan leda till en bromsad tillväxt som observeras i slutet av graviditeten.

Mönster III

Fostret är troligen normalt i början av graviditeten. Tillväxthastigheten kan bromsas av sena orsaker för terminalt LBW-spädbarn, t.ex. kärlsjukdomar, anemi under graviditeten, partiell placentaavskiljning, intervillös eller spiralartärtrombos eller placentainfarkt som leder till uteroplacentainsufficiens eller hypoxemi,19,22 i kombination med dålig mödravård, särskilt under den tredje trimestern, eller låg gestationell viktökning som leder till undernäring hos fostret.17,18

Mönster IV

Fostret är sannolikt normalt i början av graviditeten. Sena orsaker till term LBW-spädbarn bromsade tillväxten men korrigeras eller fick ingrepp, vilket leder till att tillväxttakten återupptas, men är otillräckliga för att komma ikapp med normerna. Andra orsaker till FH som är större än fostrets faktiska storlek i sen graviditet kan observeras när det finns överdriven volym fostervatten, onormal fosterställning eller onormalt bäcken.23

Mönster V

Fostret är sannolikt normalt under hela graviditeten. Uteroplacental insufficiens kan förekomma nära terminen.24 Eftersom fostrets viktökning efter 34 veckor bör vara 30-35 g/dag eller 210-245 g/vecka,3 kan en ökningstakt under detta resultera i term BW <2 500 g.

Mönster VI

Då FH endast är ett surrogatmått för fostrets storlek återspeglar det inte bara fostrets storlek utan kan påverkas av mängden fostervätska, fosterställning, kroppsform och typer av bäcken.23 Dessutom är det möjligt att en standardiserad FH-tillväxtkurva som härrör från alla gravida kvinnor inte är lämplig för kvinnor med lågt eller högt BMI,25 vilket leder till felaktig klassificering.

Från de sex föreslagna mönstren fanns det fyra mönster (mönster I-IV) som kan användas som riktlinjer för att upptäcka spädbarn med långvarigt obetydlig graviditet tidigt i graviditeten (78,7 %), och ett mönster (mönster V) som kan användas för att upptäcka tillståndet endast före eller vid förlossningen (8,0 %). Det andra mönstret (mönster VI) kunde inte upptäcka ett sådant tillstånd (13,3 %).

I mönster VI, där FH-tillväxtkurvan inte visade på några avvikelser, bör andra faktorer som bidrar till ett falskt stort FH undersökas, t.ex. kvinnor med BMI >35 kg/m2, vilket kan leda till en felaktig mätning, stora fibromer eller polyhydramnios. I dessa fall kan andra undersökningar krävas, t.ex. seriella ultraljudsmätningar, uterusartärdoppler eller navelartärdoppler.9,26 Dessutom kan tillämpningen av en FH-tillväxtkurva som är mer individspecifik vara lämpligare hos underviktiga eller överviktiga och feta gravida kvinnor.25

Mönstren i FH-tillväxtkurvan hos gravida kvinnor med terminslösa LBW-spädbarn plottat mot den standardiserade FH-tillväxtkurvan för thailändska kvinnor kan avspegla fostrets storlek och tillväxt i olika skeden av graviditeten. Det kan användas som en riktlinje eller ett enkelt verktyg för att övervaka och screena termiskt långvariga LBW-spädbarn redan i början av graviditeten. De fall som upptäcks behöver ingripanden för att minska de komplikationer som kan uppstå till följd av termiskt långväga barn.

Denna studie kan vara den första som rapporterar mönstren i FH-tillväxtkurvan hos gravida kvinnor med termiskt långväga barn, men den genomfördes endast på kvinnor som deltog i barnmorskemottagningar på de fyra statliga allmänna sjukhusen i norra Thailand och med ett begränsat antal försökspersoner, eftersom de flesta av de gravida kvinnorna med termiskt långväga barn uteslöts på grund av sena barnmorskemottagningar. Effektiviteten och nyttan av att använda detta tillvägagångssätt vid screening för termiskt LBW-spädbarn bör verifieras genom framtida studier innan det införs i rutinmässig klinisk praxis.

Slutsats

Mönstren för FH-tillväxtkurvor som observerats bland gravida kvinnor med termiskt LBW-spädbarn kan användas för att identifiera kvinnor som sannolikt kommer att föda termiskt LBW-spädbarn från tidig graviditet, under graviditeten och på dagen för intagning för förlossning. En sådan screening kan upptäcka framtida barn med långsam födsel i 80 % av fallen. En intervention i de fall som upptäcks genom screening kan minska förekomsten av eller minska komplikationerna hos foster <2 500 g. Ultraljudsutvärdering rekommenderas fortfarande i fall med riskfaktorer som inte kan upptäckas genom FH-mätningar, eller i fall där FH-mätningar kan vara felaktiga.

Acknowledgments

Författarna vill tacka myndigheterna vid sjukhusen i Nakornping, Lampang, Lamphun och Phayao för tillstånd och stöd vid datahämtning, medicinska fakulteten vid Chiang Mai University för studiebidraget och biträdande professor Dr Sirianong Namwongprom, direktör för programmet för klinisk epidemiologi vid medicinska fakulteten vid Chiang Mai University, för hennes granskning och värdefulla förslag.

Oppenläggning

Författarna deklarerar inga intressekonflikter.

	Lee ACC, Katz J, Blencowe H, et al. Nationella och regionala uppskattningar av termins- och för tidigt födda barn som fötts för små i förhållande till gestationsåldern i 138 låginkomst- och medelinkomstländer år 2010. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e26-e36.
	Barros FC, Barros AJ, Villar J, Matijasevich A, Domingues MR, Victora CG. Hur många barn med låg födelsevikt i låg- och medelinkomstländer är för tidigt födda? Rev Saude Publica. 2011;45(3):607-616.
	Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom, SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, red. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010:842-858.
	Doctor BA, O’Riordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(3):652-659.
	Figueras F, Oros D, Cruz-Martinez R, et al. Neurobehavior in term, small-for-gestational age infants with normal placental function. Pediatrics. 2009;124(5):e934-e941.
	Barker DJ. Utvecklingsmässigt ursprung till kroniska sjukdomar hos vuxna. Acta Paediatr Suppl. 2004;93(446):26-33.
	Mongelli M, Gardosi J. Estimation av fostervikt med hjälp av längdmätning av symphysis-fundus. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(1):50-51.
	Morse K, Williams A, Gardosi J. Fetal growth screening by fundal height measurement. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):809-818.
	Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Grön toppriktlinje nr 31: Utredning och behandling av foster med låg fosterålder. 2nd ed. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2013.
	Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(4):309-317.
	Wright J, Morse K, Kady S, Francis A. Audit of fundal height measurement plotted on customised growth charts. MIDIRS Midwifery Dig. 2006;16:341-345.
	Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker G. Seriell plottning på skräddarsydda fundalhöjdsdiagram resulterar i en fördubbling av den antenatala upptäckten av foster som är små i förhållande till sin gestationsålder hos kvinnor i nulliparus. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(1):78-82.
	Freire DM, Cecatti JG, Paiva CS. Symphysis-fundal höjdkurva vid diagnos av fetala tillväxtavvikelser. Rev Saude Publica. 2010;44(6):1031-1038.
	Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Fundal height growth curve for Thai women. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598.
	Institute of Medicine. Viktökning under graviditeten: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009.
	Dunger DB, Petry CJ, Ong KK. Genetik för storleken vid födseln. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S150-S155.
	Valero De Bernabe J, Soriano T, Albaladejo R, et al. Riskfaktorer för låg födelsevikt: en översyn. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):3-15.
	McCowan L, Horgan RP. Riskfaktorer för spädbarn med liten gestationsålder. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):779-793.
	Sheridan C. Intrauterine growth restriction: diagnosis and management. Aust Fam Physician. 2005;34(9):717-723.
	Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, et al. Prenatala tillskott av mikronäringsämnen ökar kumulativt tillväxten hos fostret. J Nutr. 2012;142(3):548-554.
	Mayer C, Joseph KS. Fostertillväxt: en genomgång av termer, begrepp och frågor som är relevanta för obstetrik. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(2):136-145.
	Kleebkaow P, Limdumrongchit W, Ratanasiri T, Komwilaisak R, Seejorn K. Prevalence of placental pathology in low birthweight infants. J Med Assoc Thai. 2006;89(5):594-599.
	Varney H, Kriebs JM, Gegor CL. Varney’s Midwifery. 4th ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2004.
	Cetin I, Alvino G. Intrauterine growth restriction: implications for placental metabolism and transport: a review. Placenta. 2009; 30 Suppl A:S77-S82.
	Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Arora R, Patumanond J. Fundal height growth curve for underweight and overweight and obese pregnant women in Thai population. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:657692.
	Figueras F, Gardosi J. Intrauterin tillväxthämning: nya koncept för antenatal övervakning, diagnos och behandling. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):288-300.