Översikt

Termen diskbråck beskriver tillståndet när den intervertebrala skivan är skadad och dess innehåll böljar eller sticker ut i ryggradskanalen. Termerna diskbråck, diskbråck, utbuktande disk, diskprotrusion och extruderad disk, med flera, betyder alla herniated nucleus pulposus (diskbråck), vilket är den korrekta medicinska termen. Även om diskskador och degenerativa förändringar (förslitningsförändringar som en del av åldrandeprocessen) förekommer nästan lika mycket i både den cervikala och lumbala ryggraden, är det mycket mindre sannolikt att cervikala skador kräver kirurgisk behandling. Patienter med en allvarlig cervikal herniation av nucleus pulposus löper dock risk för skador på ryggmärgen och kräver noggrann behandling.

Causer

Den vanligaste orsaken till en cervikal herniaterad nucleus pulposus är gradvis degeneration av diskus, dämpning (försvagning) av den bakre annulusfibrosen och efterföljande utskjutning av nucleus pulposus in i ryggmärgskanalen som orsakar kompression av nervroten. Ibland uppstår diskskadan plötsligt på grund av en olycka eller ett trauma. Oftast uppstår dock ett cervikalt diskbråck med tiden, och patienterna märker det till slut när nacksmärtsymptomen och/eller radikulopati (utstrålande smärta i armen, domningar och/eller svaghet) blir betydande. Även om det finns en omfattande lista över riskfaktorer för utveckling av nacksmärta (och diskproblem) kan en diskskada uppstå hos nästan vilken person som helst. En cervikal diskskada förekommer oftast hos personer över 40 år och drabbar män och kvinnor lika mycket. Den specifika orsaken till en cervikal diskbråckskada kan ofta identifieras om någon utvecklar svår nacksmärta och radikulopati omedelbart efter en olycka eller skada. De flesta personer som får en diskbråckskada minns dock inte någon specifik händelse som framkallade deras smärta, och den faktiska orsaken är obestämd. Personer som utför tungt arbete (och använder rätt lyftteknik) eller deltar i idrott har nästan samma skadefrekvens som personer som inte gör det.

Symtom

Patienter kan presentera sig med isolerad nacksmärta eller armsmärta, men det är oftast båda när diskskadan är betydande. Radikulopati (smärta, domningar och/eller svaghet i armen) förekommer vanligen endast i en arm, men ibland i båda. Armsymtomen kan yttra sig som en skjutande el-smärta genom axeln, armen och in i handen och fingrarna. Den radikulära smärtan kan också ha en komponent av domningar, stickningar (parastesi) och/eller svaghet. Patienterna kan ha svårt att vrida huvudet och böja nacken, eftersom det kan framkalla de radikulära smärtsymptomen. Ibland har patienterna endast betydande svaghet och domningar i armarna, men inte någon smärta i nacke eller arm. I sällsynta fall kan ett mycket stort diskbråck orsaka paraplegi och/eller inkontinens i tarm/blåsa och anses vara en kirurgisk nödsituation.

Fysiska fynd

De fysiska fynden för patienter med ett cervikalt diskbråck inkluderar ofta ömhet och spasmer i nacken, förutom nedsatt rörelseomfång i nacken. Patienterna har i allmänhet större smärta om nacken böjs nedåt och mot sidan av diskbråcket. Om spinalnervkompressionen är allvarlig kan den orsaka betydande domningar (förlust av känsel) i arm och hand och att vissa av arm- och/eller handmusklerna är svaga. Patienter med långvarig nervkompression och muskelsvaghet kan uppvisa atrofi (minskad storlek) i den eller de drabbade musklerna, och detta kan vara ganska påtagligt när man jämför med den motsatta armen. Djupa senreflexer kan vara minskade eller saknas för just den spinalnerv som är drabbad.

Bildundersökningar

Precisa röntgenbilder av ryggraden kommer inte att visa ett diskbråck eftersom en röntgenbild endast visar benstrukturer, inte broskskskivan eller spinalnerverna. En magnetkameraundersökning (MRT) av halsryggen är nödvändig för att tydligt definiera diskskadan och är icke-invasiv (inga nålar eller injektion av färgämne). Innan MRT uppfanns var patienterna tvungna att genomgå en datortomografi, ett myelogram eller ett datortomografi-myelogram för att bekräfta diagnosen herniated nucleus pulposus. MRT är numera mycket enklare att utföra och ger i allmänhet en bättre visualisering av diskskadan. Vissa patienter kan dock inte få en MRT, t.ex. de patienter som har en pacemaker, och måste få något av de andra beskrivna bildundersökningarna.

Laboratorietester

Det finns inga laboratorietester som används för att diagnostisera ett cervikalt diskbråck. Ibland beställs specifika tester för att utesluta infektion eller andra orsaker eller nacksmärta och/eller radikulopati.

Speciella tester

Elektromyografi- och nervledningshastighetstester (EMG/NCV) är användbara för att avgöra vilken nerv som är drabbad och hur allvarligt skadad eller irriterad den är. Testet klargör ofta var en nerv faktiskt komprimeras – om det är i nacken, axeln, armbågen eller handleden. Det kan till exempel skilja ut om hand- och fingerdomningar orsakas av en diskskada i nacken eller karpaltunnelsyndrom (kompression av medianusnerven i handleden).

Diagnos

Diagnosen av en cervikal herniated nucleus pulposus är ganska okomplicerad hos de flesta patienter. Den kan vara komplicerad när symtomen eller de fysiska fynden är atypiska. Patienter med isolerad nacksmärta kan felaktigt diagnostiseras med en enkel nackspänning eller stukning. Vissa patienter kommer att klaga på isolerad axelsmärta, armvärk eller handdomningar och utvärderas och behandlas för ett extremitetsproblem snarare än ett nackproblem. Det är viktigt att klinikern genomför en grundlig anamnes och klinisk undersökning innan han/hon formulerar en diagnos för att inte feldiagnostisera detta tillstånd. Bildundersökningar (och ibland laboratorietester) måste användas för att klargöra diagnosen.

Behandlingsalternativ

Behandlingen av ett cervikalt diskbråck börjar nästan alltid med en prövning av konservativ behandling, som ofta är effektiv. Det främsta skälet till att överväga tidig eller omedelbar operativ behandling är när en patient uppvisar djup ryggmärgskompression från ett stort diskbråck och har kliniska tecken på myelopati och/eller ryggmärgsskada. Den naturliga utvecklingen av ett cervikalt diskbråck är ganska gynnsam, vilket innebär att majoriteten av patienterna förbättras och inte behöver opereras. År 1996 publicerade Saal en forskningsstudie som visade att nästan 90 % av patienterna med ett cervikalt diskbråck förbättrades anmärkningsvärt med icke-operativ behandling. Konservativ behandling omfattar vila, is, värme, kiropraktik eller sjukgymnastik, mediciner, nackstöd eller mjuk krage, cervikal dragning och akupunktur. De vanligast förskrivna läkemedlen är orala antiinflammatoriska läkemedel och smärtstillande läkemedel. Muskelavslappnande läkemedel bör användas vid svår smärta och muskelspasmer och endast under kort tid hos äldre patienter. Komplikationer till följd av läkemedel är vanligare hos äldre, och alla läkemedel bör övervakas noga av den ordinerande läkaren. Sjukgymnastik och fysioterapi kan också användas, främst för att förbättra patientens styrka, uthållighet och funktionsnivå. Manipulation och kiropraktiska justeringar bör användas med försiktighet och kan vara kontraindicerade hos patienter med stora diskskador. Epidurala steroidinjektioner och nervblockeringar kan ge kortsiktig förbättring av smärtsymptomen. Spinal injektion övervägs omedelbart för patienter med svår, invalidiserande smärta eller patienter som har nått en platå med konservativa behandlingar men som ändå fortsätter att ha måttlig eller svår smärta. Ett kirurgiskt ingrepp övervägs när en patient med ett cervikalt kärlbråck fortsätter att ha smärta, svaghet och/eller domningar och inte har lyckats med de konservativa metoderna. Målet med operationen är att avlägsna kompressionen från ryggmärgen och/eller ryggmärgsnerverna och att förbättra patientens smärta och funktionsnivå. Den föredragna kirurgiska behandlingen är en främre (framsidan av nacken) cervikal diskektomi (avlägsnande av diskus) och fusion (sammanfogning av ryggradens ben). I allmänhet kommer en cervikal ryggmärgsfusion alltid att krävas och rekommenderas utöver dekompressionskomponenten, eftersom nästan hela disken avlägsnas under detta ingrepp. Ett litet bentransplantat placeras vanligen mellan de två ryggradsknogarna där skivan avlägsnades, för att återställa den normala höjden på diskutrymmet och främja fusionen. Instrumentering av ryggraden (liten metallplatta med skruvar) kan också användas för att ge omedelbar stabilitet och öka fusionen (benets läkning och sammanfogning). I vissa fall kan patienterna vara kandidater för ett mikroskopiskt bakre (bakre delen av nacken) cervikalt foraminotomiförfarande, som kan göras med hjälp av en minimalt invasiv teknik och som inte kräver att ryggradens ben smälter samman. Detta görs vanligtvis om diskskadan är liten och nervkompressionen främst beror på foraminal stenos. Oavsett kirurgisk teknik är resultatet i allmänhet utmärkt med en kort återhämtningsperiod. Patienterna har ofta snabb symtomlindring efter operationen och återgår till arbete och normala aktiviteter inom en till tre veckor.

Selected Bibliography

Aldrich F. Posterolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy caused by posterolateral soft cervical disc sequestration. J Neurosurg 1990;72:370.

DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL, Hammond NL III. Den naturliga utvecklingen av svår cervikal diskdegeneration. Acta Orthop Scand 1972;43:392.

Gore DR, Sepic SB. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs. a review of one hundred forty-six patients. Spine 1984;9:667.

Grisoli F, Graziani N, Fabrizi AP, et al. Anterior discectomy without fusion for treatment of cervical lateral soft disc extrusion: a follow-up of 120 cases. Neurosurgery 1989;24:853.

Herkowitz H, Kurz LT, Overholt DP. Kirurgisk behandling av cervikala mjuka diskbråck: en jämförelse mellan främre och bakre tillvägagångssätt. Spine 1990;15:1026.

Krieger AJ, Maniker AH. MRI-dokumenterad regression av en hernierad cervikal nucleus pulposus: en fallrapport. Surg Neurol 1992;37:457.

Kumano K, Umeyama T. Cervical disc injuries in athletes. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105:223.

Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of cervical spondylosis. BMJ 1963;2:2607.

Lunsford LD, Bissonette DB, Jannetta PJ, et al. Anterior surgery for cervical disc disease. Del I: Behandling av lateral cervikal diskbråck. J Neurosurg 1980;53:1.

Maigne JY, Deligne L. Datortomografisk uppföljningsstudie av 21 fall av icke operativt behandlade cervikala intervertebrala mjuka diskbråck. Spine 1994;19:189.

Manabe S, Tateishi A. Epidural migration av extruderad cervikal disk och dess kirurgiska behandling. Spine 1986;11:873.

Murphy MG, Gado M. Anterior cervical discectomy without interbody bone graft. J Neurosurg 1972;37:71.

Palit M, Schofferman J, Goldthwaite N, et al: Anterior discectomy and fusion for the management of neck pain. Spine 1999;24:2224.

Robertson JT, Johnson SD. Anterior cervikal discectomy utan fusion: Långsiktiga resultat. Clin Neurosurg 1980;27:440.

White AA, III, Southwick WO, Deponte RJ, et al. Relief of pain by anterior cervical-spine fusion for spondylosis. En rapport om sextiofem patienter. J Bone Joint Surg 1973;55:525.