Kvantifiering av leukocytens vänsterförskjutning

De tidigaste morfologiskt igenkännbara neutrofila typerna är myeloblasten, promyelocyten och myelocyten. Dessa celler mognar till metamyelocyter, sedan band och slutligen segmenterade neutrofiler (fig. 7.4). Myeloblaster, promyelocyter och myelocyter har förmåga till celldelning, vilket framgår av tritiatthymidininkorporering i deras kärn-DNA och verifieras genom direkt observation i odling.22,23 Dessa tre tidiga stadier av neutrofiler kallas kollektivt för det neutrofila mitotiska kompartmentet eller den neutrofila proliferativa poolen. Under en infektion lägger det neutrofila mitotiska kompartmentet vanligtvis till ytterligare en eller två celldelningar och utökar därmed storleken på den proliferativa poolen.23 Genom att lägga till ytterligare en delning fördubblas antalet producerade mogna neutrofiler. Under en infektion ökar vanligtvis antalet promyelocyter och myelocyter i benmärgen på grund av de extra celldelningarna.24

Neutrophil left shift är ett uttryck som används för att indikera en onormal ökning av omogna neutrofiler i cirkulationen25-27 . En metod för att kvantifiera vänsterförskjutningen, särskilt inom neonatal hematologi, är förhållandet mellan omogna och totala (I/T) neutrofiler.25-30 En mekanism för att leverera fler neutrofiler till infekterade vävnader är ett för tidigt frisläppande av omogna postmitotiska neutrofiler (metamyelocyter och band) från märgen till cirkulationen. Detta leder till en ökning av kvoten.26,31-35

För I/T neutrofilkvoten krävs en manuell differentiell cellräkning; en hematologitekniker undersöker mikroskopiskt 100 leukocyter på en färgad blodfilm och räknar varje cell enligt morfologiska egenskaper. I/T-kvoten beräknas vanligen som den procentuella andelen bandneutrofiler plus metamyelocyter dividerat med den procentuella andelen segmenterade neutrofiler plus bandneutrofiler plus metamyelocyter. En andra vanlig metod för att kvantifiera vänsterförskjutningen är det absoluta bandräkningen, som också kräver en manuell differentiering. Den procentuella andelen leukocyter som identifieras som band multipliceras med leukocytantalet och värdet uttrycks som band/μL blod.36 Tillförlitligheten av I/T-förhållandet påverkas av de stora interobservatörsskillnaderna i klassificeringen av neutrofiler som band eller segmenterade former.29

Den automatiserade leukocytdifferentialcellräkningen är en relativt ny innovation inom klinisk laboratoriehematologi; stora mängder leukocyter kategoriseras med flödescytometriska tekniker enligt deras storlek och cytoplasmatiska och nukleära egenskaper.4,28,37 En liten fraktion av promyelocyter, myelocyter och metamyelocyter flyr från märgen och återfinns i blodet, och dessa kan mätas av vissa hematologiska analysatorer. I en automatiserad differentiell cellräkning på vissa modeller av Sysmex hematologianalysatorer kvantifieras vänsterförskjutningen av omogna granulocyter (IG). Dessa resultat kan rapporteras som procentandel omogna granulocyter (IG%) eller absolut antal omogna granulocyter (IG/μL). IG% och IG/μL är i viss mån analoga med, men tekniskt skilda från, I/T neutrofilkvoten och det absoluta bandantalet. Automatiserade differentialräkningar har den fördelen att de inte kräver en blodutstrykning eller teknikertid för att utföra en mikroskopisk analys.4,5 Dessutom har förbättrad prestanda för automatiserade differentialräkningar jämfört med manuella metoder rapporterats från vuxna populationer på grundval av ett mycket större urval av leukocyter som räknats upp. Dessutom avlägsnas mänskliga fel när det gäller att särskilja mellan celltyper, eftersom celltyptilldelningen bestäms automatiskt genom förinställda gating-tekniker.38 Fig. 7.5 visar den kanal för differentialräkning av vita blodkroppar (WDF) som produceras av Sysmex analysatorer.6

I många kliniska laboratorier har automatiserade differentialräkningar ersatt manuella räkningar för vuxna patienter.5,39 Ett hinder för att införa automatiserade leukocytdifferentialräkningar inom neonatologin var avsaknaden av referensintervaller för IG% och IG/μL i neonatala populationer.40 Dessutom hade användbarheten av IG% och IG/μL som biomarkörer för infektion inte jämförts direkt med I/T neutrofilkvoten och det absoluta bandantalet hos infekterade jämfört med icke-infekterade nyfödda.

Referensintervall (5:e och 95:e percentilens nedre och övre gränser) för IG% och IG/μL togs fram med hjälp av blodkroppsanalyser av nyfödda utan tecken på infektion. I figur 7.6 finns referensintervalldiagram för IG% och IG/μL för den första veckan efter födseln.41

De fyra metoderna för att kvantifiera vänsterförskjutningen hade liknande statistisk prestanda för att föreslå diagnosen infektion (tabell 7.1). För var och en av de fyra var sensitiviteten svag (12-15 %) medan specificiteten var stark (90-95 %), och det positiva prediktiva värdet (PPV) och det negativa prediktiva värdet (NPV) låg vanligen på låga till mellersta 60 %. Kombinationer av de fyra tenderade att minska sensitiviteten men öka PPV.41

I/T neutrofilkvoten är inte en känslig metod för att identifiera infektion, men ett högt värde är ganska specifikt för infektion. IG/μL- och bandantalet presterade på liknande sätt som I/T-kvoten och IG-%. Dessa resultat fick oss att dra slutsatsen att för de flesta ändamål bör en automatiserad differentialräkning fungera lika bra som en manuell differentialräkning, i likhet med de slutsatser som dragits från CBC-analyser som erhållits från vuxna.39,42 Dessutom hittade vi tre manuella differentialräkningar som hade vad vi antog var transpositionsfel (band placerade i seg-kolumnen, och vice versa). Dessa fall hade extraordinärt höga I/T-förhållanden (>0,8), men patienterna verkade må bra, och när CBC:erna omedelbart upprepades var I/T-förhållandena normala (<0,2). Sådana fel skulle inte inträffa med automatiserade differentialräkningar.

CBC med leukocytdifferential är ett av de vanligaste laboratorietesterna som beställs på nyfödda och småbarn. Vi drar slutsatsen att som ett sätt att kvantifiera leukocyternas vänsterförskjutning är IG% och IG/μL från en automatiserad differentialräkning på Sysmex hematologianalysator jämförbar med I/T-förhållandet och det absoluta bandantalet baserat på en manuell differentialräkning, även om IG- och I/T-värdena korrelerar dåligt. Automatiserade differentiella leukocyter med hjälp av andra typer av cellräknare bör också jämföras med manuella differentiella räkningar. Vi drar slutsatsen att en automatiserad differentialräkning bör räcka för neonatalmedicin. För utvalda nyfödda där identifiering av infektion är syftet med CBC, kan tillägg av en manuell differentialräkning förbättra testets prestanda något.