Diskussion

Forskningen visar att det råder förvirring bland radiologer när det gäller de synovialt fodrade strukturerna i subcoracoidrummet. Vi, liksom andra forskare , har använt termen ”subcoracoid bursa” för att hänvisa till den bursa som är belägen anterior till subscapularismuskeln och djupt i förhållande till coracoidprocessen, som inte kommunicerar med glenohumeralleden. Fördjupningen av glenohumeralleden, som kan sadelmåla subscapularis-senen, kallas också för en bursa, men de flesta radiologer hänvisar till den som subscapularisfördjupningen. I likhet med en nyligen genomförd studie av Schraner och Major belyser vår studie den potentiella förvirringen mellan dessa strukturer på axiella vyer.

Och även om MR-bildrapporter visade att alla patienter hade subcoracoid bursautgjutningar, granskade vi bilderna i det snedställda sagittalplanet och hittade tre patienter med kommunikation mellan den subcoracoidala vätskeansamlingen och glenohumeralleden. Inget saddlebag-utseende sågs med subcoracoid bursa. Dessutom var den kaudala utbredningen av den subkorakoidala slemsäcken större än den av subscapularisfördjupningen. I en studie av Horowitz och Tocantins rapporterades mätningar av den genomsnittliga kaudala utbredningen under coracoidprocessen (12,5-18,8 mm) mindre än vad vi observerade (intervall, 12,0 -42,9 mm; medelvärde, 34,2 mm). Denna skillnad kan orsakas av de vätskefyllda utspända slemhinnor som observerades i vår studie.

Om vi studerade endast tre patienter med subscapularis recessvätska kan vi inte föreslå konkreta riktlinjer för att särskilja bursa från recess baserat på storlek. En distinktion kan dock göras genom att söka efter sadelväskans utseende och kommunikation med glenohumeralleden som ses på sneda sagittala MR-bilder.

Den kliniska betydelsen av en utgjutning i subcoracoid bursa är oklar. I en studie av Schraner och Major , hade fem av 11 patienter associerade rotatorcuffsträckor. Detta resultat avviker från våra resultat. Deras patienter klassificerades på grundval av mängden slemhinnevätska som bedömdes på sagittala MR-bilder, och Schraner och Major fann fler patienter (4/6) med rotatorcuffreva bland patienter med måttlig eller stor mängd slemhinnevätska. Med hjälp av klassificeringssystemet från den artikeln var alla subcoracoidutgjutningar i vår studie stora. Mindre utgjutningar i vår studie rapporterades förmodligen inte vid tidpunkten för MR-avbildningen. Detta kan förklara varför våra resultat motsäger deras slutsats: utgjutningar av bursa subcoracoidea är ofta ett tillfälligt fynd.

Våra resultat tyder på ett samband mellan stora utgjutningar av bursa subcoracoidea och rotatorcuffsträckor. Hos de flesta av våra patienter (11/13) noterades också en rubbning av rotatorintervallet. Även om det är svårt att diagnostisera revor i rotatorintervallet på MR-bilder , noterade vi sex patienter med MR-bilder som avslöjade revansextensioner i rotatorintervallet.

Le Huec et al. rapporterade att hos fem av tio patienter med revor i rotatorintervallet avslöjade CT-artrografi kontrastmedium anterior mot subscapularis. Det är möjligt att kontrastmedlet befann sig i bursa subcoracoidea; deras rapport nämner dock inte om subcoracoideautgjutningar sågs på MR-avbildningen. Det krävs ytterligare studier för att fastställa om förekomsten av utgjutningar i bursa subcoracoidea är en indikation på rotatorintervallsrevor. Forskning visar betydelsen av rotatorintervallet och upptäckten av skador på dess strukturer .

Närvaron av subkorakoid bursavätska var okritisk för diagnosen rotatorcuffreva hos våra patienter. Våra resultat visar dock att när en utgjutning ses krävs en noggrann genomgång av manschetten (inklusive rotatorintervallet). Andra forskare har angett att smärta i axeln kan bero på en isolerad bursit i subcoracoideum . Denna diagnos bör dock ställas först efter att andra möjliga orsaker, inklusive revor i rotatormanschetten och intervallet, har uteslutits.

Horowitz och Tocantins rapporterade att den subkorakoida slemsäcken kommunicerade med den subakromiala slemsäcken i 11 av 100 axlar. En annan studie, där man använde subakromial bursografi, avslöjade kommunikation med den subkorakoida bursan hos 10,7 % av patienterna . Schraner och Major rapporterade en högre frekvens av kommunikation mellan de två bursorna (55 %) än i vår studie (23 %) och de tidigare studierna. Med tanke på att denna kommunikation existerar bör patienter med rotatorcuffbristningar i samband med subakromiala bursautgjutningar ha vätska i den subkorakoida bursan. En direkt kontinuitet mellan de två slemhinnorna kan göra dem omöjliga att urskilja, och de kan då uppträda som utspända subakromiala slemhinnor som sträcker sig anteroinferioralt (fig. 5).

Sambandet mellan revor i rotatormanschetten, inklusive revor i rotatorintervallet, och subkorakoidutgjutningar i avsaknad av kommunikation mellan subkorakoidala och subakromiala slemhinnor är svårare att förklara. Eftersom revorna i vår studie alla var främre kan bursalutgjutningen hänga samman med ett inflammatoriskt svar som produceras efter trauma. Alternativt kan utgjutningen vara en sekundär reaktion på impingement till följd av manschettbrottet. Även om det inte fanns några kvalitativa bevis för subcoracoid impingement hos våra patienter erhölls inga formella mätningar.

Andra forskare diskuterar den oavsiktliga injektionen av kontrastmedel i subcoracoid bursa under artrografi. Om detta inträffar kan kontrastmaterialet synas i den subakromiala bursan som potentiell kommunikation och om subkorakoidinjektionen förbises kan en falsk-positiv diagnos av en rotatorcuffreva ställas .

Vår studie, i likhet med Schraner och Majors , är begränsad av sin retrospektiva karaktär. Endast patienter med symtom från axeln ingick. Eftersom patienterna dessutom endast inkluderades om de hade rapporterats med en subcoracoid bursa effusion, kan vissa patienter med subcoracoid effusioner eller subscapularis recess vätska ha uteslutits om deras vätska inte rapporterades. Fler studier krävs för att undersöka förekomsten och betydelsen av subcoracoid bursa-utgjutningar hos asymtomatiska patienter.

Slutsatsen är att våra resultat tyder på att subcoracoid bursa och subscapularis recess kan särskiljas på MR-avbildning, särskilt med en noggrann granskning av sneda sagittala MR-bilder. På grundval av den här studien verkar subcoracoid bursa effusions inte vara ett tillfälligt fynd utan kan vara förknippade med rotatorcuff- och rotatorintervallsrevor.