Till redaktören: Buprenorfin i sublingual form är en partiell opiatagonist som har godkänts i olika länder för behandling av opioidberoende. Olaglig avledning av buprenorfin, varvid det injiceras parenteralt, och de medicinska följderna har rapporterats av olika författare. 1 , 2

Vi har sett flera fall av patienter som missbrukat intravenöst och intraarteriellt buprenorfin, och vi presenterar ett sådant fall. Detta är en kvinna i mitten av fyrtioårsåldern som presenterade sig för intagning och klagade över suddig syn efter en session av buprenorfinmissbruk genom injektion i halsens kärl. Hon hade en historia av opioidmissbruk och opioidberoende sedan 17 års ålder och använde främst intravenöst heroin. Perioder av abstinens inträffade endast när hon deltog i inhemska drogbehandlingsprogram. År 2003 började hon med en behandling med sublingualt buprenorfin (Subutex®) av en husläkare. Hon började dock snabbt använda Subutex® intravenöst för att bli hög. Hon beskrev att hon malde 1-3 receptbelagda Subutex®-tabletter till ett pulver, blandade det med varmt vatten och injicerade det sedan intravenöst. Hon förnekade att hon tillsatte andra ämnen i blandningen. När hon stötte på svårigheter med den venösa tillgången började hon använda sin vänstra radialisartär. Två månader före intagningen började hon låta en vän injicera i sina halsartärer, både i halsvenen och halspulsådern. Detta skedde vid tio tillfällen, varav det senaste var några dagar före denna intagning. Därefter rapporterade hon en begynnande dimsyn som växte och avtog.

Hennes övriga medicinska problem inkluderade en historia av subakut bakteriell endokardit. Hon hade ingen historia av högt blodtryck, diabetes mellitus eller tidigare stroke. Neurologisk undersökning vid intagningen var inom normala gränser. Hon undersöktes av en ögonläkare som inte upptäckte några avvikelser. Den psykiatriska intervjun avslöjade en historia som överensstämde med opioidberoende men ingen annan uppenbar psykiatrisk störning. Hon upplevde dock symtom på opioidabstinens och begär och var relativt sett mindre bekymrad över sina problem. Mini-Mental State Examination (MMSE) var 25/30. Montreal Cognitive Assessment, 3 som har visat sig vara känslig vid screening för lindrig kognitiv nedsättning, utfördes. Resultatet 24/30 är förenligt med mild kognitiv nedsättning. Hon hade särskilt svårt att kopiera en kub och att rita en klocka ( figur 1 ), vilket tyder på att det visuospatiala systemet är involverat. Andra områden av den kognitiva funktionen, inklusive minnet, var i stort sett intakta.

MRT visade flera foci av T 2- och FLAIR-hyperintensitet i temporalloben och parietalloben bilateralt och även i den högra frontalloben. Det fanns motsvarande hyperintensitet i dessa foci på diffusionsvägd avbildning som överensstämde med multipla emboliska infarkter ( figur 2 och figur 3 ).

Hennes synstörning, som beskrevs som vaga och fluktuerande synsvårigheter, försvann under sjukhusvistelsen. Hon skrevs ut efter uppföljning med missbruks- och neuropsykiatriska tjänster.

Kommentar

Intravenöst narkotikamissbruk har förknippats med flera medicinska problem; parenterala (både intravenösa och intraarteriella) injektioner i halspulsådern skulle direkt och indirekt kunna leda till skador på hjärnans kärlsystem och parenkym. I vår litteratursökning har vi inte hittat någon publicerad information om emboliska fenomen i samband med parenteralt burprenorfin. Av stort intresse är också observationen att sådana grova radioavbildningsfynd inte korrelerade med betydande, uppenbara neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Istället verkade de kliniska symtomen avta med tiden.

Multipla emboliska infarkter i hjärnan har förknippats med aortabågen aherom, förmaksflimmer, förmaksmyxom och aneurysm, kardiomyopati, infektiös endokardit, karotis och kardiella ingrepp. 4 Infarktmönstret har rapporterats bero på embolisk belastning, partiklarnas typ, sammansättning och storlek. Sådana partiklar är bland annat luftbubblor, förkalkade partiklar, fibroelastomisk vävnad och fibrinpartiklar från trombocyter. 5 Därför kan man dra slutsatsen att partikelstorleken och beståndsdelarna i malet buprenorfin och det vatten som använts kan ha betydelse för den emboliska infarkten. Det är tänkbart att en stor injektion av pulveriserat läkemedel kan orsaka en skur av partikulära emboler i hjärnan.

Det skulle inte alltid vara möjligt att särskilja om det emboliska fenomenet orsakas av eller är förknippat med den här patientens subakuta endokardit eller det parenterala buprenorfinet eller båda, vilket enligt vår åsikt är det mest sannolika fallet. Dessutom är det tidsmässigt troligt att de multipla episoderna inträffade under flera månader och att de neuropsykiatriska och radiologiska följderna berodde på en kumulation av flera på varandra följande angrepp. Mer undersökningar behövs för att förstå etiologin, patofysiologin och behandlingen av multipla partikulära embolier på grund av intravaskulär injektion av substanser. Vi rekommenderar också att patienter som missbrukar substanser parenteralt och som uppvisar neuropsykiatriska symtom genomgår en detaljerad neuropsykiatrisk bedömning, inklusive lämplig bilddiagnostik.