Njursjukdom i slutskedet (ESRD) är en potentiellt behandlingsbar kronisk sjukdom som är beroende av dialysapparatens långa livslängd. Även om patientens överlevnad är en viktig faktor är det inte tillräckligt för dessa fall och läkarna försöker också förbättra livskvaliteten i denna population. Livskvaliteten bestäms av så många bekvämligheter som påverkar det mentala, sociala och andliga välbefinnandet. Dialyspatienter har många begränsningar i fråga om aktiviteter, arbete och mat och är beroende av läkare, dialyspersonal, dialysapparater och familjemedlemmar, vilket påverkar de olika aspekterna av deras livskvalitet och livstillfredsställelse (1). Dessa problem blir mer framträdande när man tar hänsyn till äldre patienter med avancerad kronisk njursjukdom (CKD) som utgör den snabbast växande delen av ESRD-patienterna. Även om ålder i sig inte är en kontraindikation för njurtransplantation och antalet äldre mottagare har ökat med tiden (2), är det vanligt med komorbiditeter hos dessa personer, vilket gör dem benägna att drabbas av komplikationer efter transplantationen. Följaktligen är majoriteten av de äldre patienterna olämpliga för transplantation och förblir därför på dialys under resten av livet (2).

Denna växande del av de ”geriatriska” dialyspatienterna har speciella problem som kräver särskild information. Njursjukdom är bara ett av de många tillstånd som påverkar deras liv (3, 4). Dessutom fyller de inte alltid bra på njurersättningsbehandling (5). Hittills är det en utmaning för nefrologen att avgöra när dialysstart både kan förlänga livet och förbättra livskvaliteten, särskilt när det finns flera komorbiditeter hos äldre patienter. Den optimala tidpunkten för dialysstart är fortfarande en olöst fråga bland nefrologer (6). När är det bästa tillfället att påbörja dialys hos äldre patienter? Tidig eller sen start? Egentligen finns det en del motstridiga uppgifter för beslutsfattande.

Under det senaste decenniet rapporterar flera register en historisk tendens till tidig start av dialys som är förknippad med minskad dödlighet (6-9). Andra observationsstudier har dock inte kunnat konfirmera några fördelar med tidigt påbörjad dialys (6, 10). Däremot visade dessa studier att patienter som började dialysen vid en lägre uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) levde betydligt längre (6, 11), och de patienter som började tidigt hade i genomsnitt 6 månader längre på dialysen (2). Detta står i kontrast till det faktum att komorbida tillstånd som är förknippade med sen remittering för behandling är dåliga prognostiska faktorer i denna population (5, 6, 12, 13). För övrigt kommer dessa patienter ofta sent till dialys (2).

Nyligen visar Cooper et al. i en randomiserad kontrollstudie ingen signifikant skillnad mellan både tidiga och sena grupper när det gäller dödlighet och frekvensen av negativa händelser, t.ex. kardiovaskulära händelser, infektioner eller komplikationer i samband med dialys (14).

Sedan 2006 har modifierade riktlinjer rekommenderat att dialys bör inledas innan GFR < 15 ml/min om patienten uppvisar symtom som misstänks vara kopplade till en kombination av aktuella komorbiditeter och nedsatt njurfunktion (6). Dessutom bör dialys noteras vid förekomst av följande kliniska tillstånd: uremiskt syndrom, dålig kontroll av volymöverbelastning eller hypertoni samt progressiva tecken på protein-energislöseri (6). Så patienter med symtom eller samsjuklighet är mer benägna att påbörja dialys tidigt (11).

I denna ledare fokuserade vi på bias och svagheter i studier som håller fast vid sen initiering av dialys. En av de viktigaste biaserna i dessa studier är ett beslut om att påbörja dialys baserat på eGFR från serumkreatinin, genom MDRD-ekvationen, Cockcroft och Gaults ekvation eller reciproka kreatininplottar (6) som ingen av dem bör användas när GFR är < 30 mL/min/1.73 m2 för att fastställa behovet av dialys (11, 15).

Å andra sidan beror serumkreatininkoncentrationen inte bara på den kvarvarande njurfunktionen utan även på näringsstatus, muskelmassa och volymöverbelastning, som alla förhåller sig omvänt till den kvarvarande njurfunktionen (9). Låg serumkreatininnivå ses också på grund av låg muskelmassa på grund av inaktivitet, undernäring och utspädning i närvaro av volymöverbelastning. Under alla förhållanden kommer patienterna att ha högre samsjuklighet men ändå ha ett lägre serumkreatinin. Därför kommer eGFR att överskattas och det är mer sannolikt att de kommer att ingå i grupper med ”tidigare” start (11). Njurfunktion baserad på serumkreatinin (liksom eGFR) är dock värdelös eller till och med missvisande som vägledning för när dialysen ska påbörjas (11).

Survivor bias: Denna typ av bias gör att studiens resultat avviker mot högre eftersom endast patienter som var tillräckligt starka för att överleva till periodens slut inkluderas (16).

I dessa studier inkluderades CKD-patienterna var endast på akut initiering av dialys, medan, så många av dem dog innan dialysen att initieras, möjligen på grund av uremi, exkluderades. Endast de mest välmående patienterna som levde tillräckligt länge för att kunna ingå i grupperna med sen start av dialysen (11). Å andra sidan är dessa studier utsatta för ”lead time bias”. Ledtid definieras som den tid som förflyter mellan upptäckten av en sjukdom och dess vanliga kliniska presentation (17). Lead time bias uppstår när man inte tar hänsyn till den livslängd som erhålls genom dialysens latenstid. Denna bidragande faktor kommer att snedvrida resultaten till förmån för dialys med tidig start uppenbarligen (11, 18).

Några patienter som ingick i gruppen med dialys med sen start behöver dock en konservativ vård i ledtid (18). En sådan ”konservativ” vård kräver strikt uppmärksamhet på uremiens komplikationer (dvs. avvikelser i nutrition, syra-bas-, vätske-, ben- och mineralmetabolism och anemi). Dessutom har patienterna stora variationer i sin konservativa vård beroende på land, region och behandlande nefrolog. Eftersom patienter i större utsträckning förväntas erbjudas och få konservativ vård i Storbritannien än i USA (2).

Äldre patienter och patienter med symtom eller samsjuklighet är mer benägna att upprepade gånger presenteras med absoluta brådskande dialysindikationer i stället för att vänta på att eGFR-nivån understiger en viss nivå. I detta tillstånd kan en avslagen dialys innebära att man dör tidigare och att man inte har tillräckligt med tid för dialysförberedelser.

I Hwang et al:s studie (2010) exkluderades patienter som avled under de första 90 dagarna efter det att dialysen påbörjats, som en akut njurskada (19). Därefter kan de ha uteslutit de patienter med CKD som presenterade akuta symtom och dog precis efter att ha påbörjat dialys i en nödsituation eller en kort tid efter bibehållen dialys, eftersom dialysstarten var för sen; som ett resultat av detta har några av de sena nybörjarna med sämsta utfall inte tagits med i analysen (9).

Och även om alla studier justerade för ”komorbiditet vid dialysstart” kan en del av justeringen för komorbiditet vid dialysstart ha utelämnats om dialysen hade påbörjats tidigare (9).

För övrigt var definitionen som användes för komorbiditet olika. Följaktligen kommer en ung patient med vätskeöverbelastning på grund av sen dialysstart att få samma beteckning, ”kongestiv hjärtsvikt”, som den äldre diabetiker med CKD stadium 4 som utvecklar lungödem, vilket kräver akut dialysstart vid ett eGFR på 15 mL/min. Det är uppenbart att prognosen skiljer sig mycket åt mellan de båda, oberoende av eGFR vid dialysstart. Detta exempel illustrerar också att begreppet ”tidig” start är ett missvisande begrepp om det definieras utifrån eGFR, snarare än utifrån patientens tillstånd (9).

Följaktligen bör vi antingen hålla med om fördröjningen av start av dialys till anurisk fas eller acceptera att det är något som är fel med data och slutsatser från dessa studier. Om vi accepterar det förstnämnda kan CKD-patienter i stadium 4-5 dö av uremi innan de blir anuriska om inte dialys görs. I verkligheten är dock besluten om att påbörja dialys i stor utsträckning baserade på kliniska parametrar, så att patienterna genomgår dialys först när de blir symtomatiska. Om eGFR jämfört med andra faktorer som används i nämnda studier för att definiera tidig och sen start för beslutsfattande, kan noggrannheten i definitionen av ”tidig” och ”sen” ifrågasättas, och slutsatserna skulle också vara meningslösa. Det finns definitivt ett behov av en undersökning bland läkare om vilka kriterier de verkligen använder för att påbörja dialys (9). Framtida randomiserade kontrollstudier kan hjälpa oss att fastställa den optimala tidpunkten för att påbörja dialys.

Rekommendationer: Om läkare använder eGFR som en parameter för att påbörja dialys, varför är det så olika mycket eGFR för dialysstart i dessa retrospektiva kohortstudier? Förmodligen använder läkare inte eGFR som ett startkriterium (9). Det är en fråga som är föremål för debatt. Vad är det då?

Baserat på nuvarande kunskap är den bästa tidpunkten för att påbörja dialys potentiellt beroende av subjektiva och objektiva faktorer som kan spela en viktig roll när det gäller att bestämma patientens resultat och livskvalitet. I denna synvinkel är äldre patienter som blir mer symtomatiska på grund av andra komorbida sjukdomar mer benägna att byta till dialys tidigare än andra (9). Det är mycket svårt att fatta beslut om dialysschema i denna växande population. Eftersom dialys bara kan förlänga deras livstid snarare än att ge någon förbättring av livskvaliteten.

I allmänhet rekommenderar vi att en symtombaserad policy för dialysstart bör övervägas. Vi borde följa CKD-patienter för försämring av njurfunktionen och använda vältajmad dialys för att bevara andra organs funktion såsom hjärta och hjärna i stället för att vänta på fullständig njuravstängning före njurersättning (20), medan patienterna lider av perikardutgjutning, demens, viktnedgång och så vidare. Sådana patienter har exakt att följas på njurkliniker med konservativ behandling med fokus på anemi, vätsketillstånd och symtomkontroll. Enligt tidigare studier som talar emot en tidig start (6, 21, 22) är nuvarande kliniska praxis, enligt rekommendationerna i riktlinjerna, att dialysen hos CKD-patienter med högre komorbiditet påbörjas vid ett högre eGFR. Faktum är att högre dödlighet beror på högre komorbiditet, inte på högre eGFR (18, 19). Med tanke på de nämnda biaserna och svagheterna i studierna verkar det därför som om tidig dialysstart kan vara fördelaktigt, eftersom det hos äldre patienter kan hämma riskfaktorer för dåligt utfall, t.ex. överbelastning med vätska, anemi, uremi, acidemi, elektrolytrubbningar och undernäring.

Då så många nefrologer ignorerar eGFR vid planering av dialysstart, offer det offer ett ytterligare tillvägagångssätt för att identifiera en startpunkt för dialys såsom riskstratificering baserad på komorbiditetspoäng för dödsfall till låg, medel och hög (5, 23).

I hemodialyspatienter leder sämre socialt stöd och andra psykosociala faktorer till högre dödlighetsrisk, sämre följsamhet till medicinska åtgärder, högre andel missade eller förkortade dialystillfällen samt sämre fysisk funktion och livskvalitet (24). Dessutom ökar det sociala och familjemässiga beroendet av socialt och familjärt stöd när det gäller geriatrisk komorbiditet, funktionell och kognitiv försämring (1). Socialt stöd kan erhållas från familjemedlemmar, vänner, kollegor och medicinsk personal (24). En nära kommunikation med patienten förbättrar patientens följsamhet till behandlingen (24).

Den vanliga dialysmodaliteten för äldre patienter med ESRD är hemodialys, vilket leder till hemodynamisk instabilitet och tolereras dåligt av äldre patienter. Alla dessa faktorer påverkar hanteringen av ESRD (2). Daglig eller nattlig dialys i hemmet kan vara ett bättre alternativ (25, 26).