Augusti 26, 2011 – Kemoterapi kan vara livräddande för en cancerpatient, men oavsiktlig exponering för dessa kraftfulla medel kan äventyra vårdpersonalens liv. Exponering för ”andrahandskemoterapi” kan medföra betydande hälsorisker, såsom omedelbara effekter på nervsystemet, akuta och långsiktiga reproduktionseffekter (t.ex. infertilitet och missfall) och en efterföljande risk för hematologiska maligniteter.
Enligt en ny studie, som publicerades online den 16 augusti i BMJ Quality & Safety, var den totala exponeringsfrekvensen för huden eller ögonen under det senaste året bland sjuksköterskor som arbetar i öppenvården, 16.
Författarna fann att en gynnsam arbetsmiljö, lägre arbetsbelastning för sjuksköterskor och följsamhet till verifiering av kemoterapi med två sjuksköterskor var förknippade med minskad exponering.
Det har varit en stor satsning på nålsäkerhet, men säker hantering av kemoterapi får inte mycket uppmärksamhet. ”Vi har minimerat incidenter med nålstick så att de är sällsynta händelser som framkallar ett kraftfullt svar från administratörer”, säger huvudförfattaren Christopher Friese, RN, PhD, biträdande professor vid University of Michigan School of Nursing, Ann Arbor. ”Sjuksköterskor går omedelbart till utvärdering och profylaktisk behandling. Men det har vi inte med kemoterapiexponering.”
Men det har vi inte med kemoterapiexponering.
”Jag tror att de outnyttjade områdena är konsekvent användning av personlig skyddsutrustning och säkert bortskaffande av läkemedel/slangar”, säger han till Medscape Medical News. ”Vad det egentligen handlar om är utbildning och beteendeförändring. Dessa saker är utan tvekan utmanande att ändra.”
Dr Friese menar att mer tid måste läggas på dessa frågor. ”Nyckeln är att få praktiserande sjuksköterskor att tänka annorlunda om hur de hanterar dessa medel”, säger han.
Underrapporterad oavsiktlig exponering?
Det är också fullt möjligt att oavsiktlig exponering underrapporteras av sjuksköterskor. ”När vi har pratat med sjuksköterskor om våra resultat har vi också lärt oss att väldigt få rapporterar spill, läckage och så vidare till sina chefer”, säger Dr. Friese. ”Detta minskar chefernas möjligheter att lösa problem med nuvarande praxis för att förbättra säkerheten.”
”Jag får en känsla av att sjuksköterskorna skäms när spill inträffar”, tillade han. ”På samma sätt som vi har fokuserat på en skuldfri kultur när det gäller patientsäkerhet är det dags att göra detsamma för medarbetarnas säkerhet.”
Brist på bestämmelser
Sjukvård som en gång i tiden gavs på sjukhus ges nu i allt större utsträckning i öppenvården, och administrationen av kemoterapi sköts också till stor del av sjuksköterskor. Men trots de risker som är förknippade med exponering för dessa medel finns det inget regelverk för kemoterapiadministration i ambulerande onkologimiljöer. National Institute for Occupational Safety and Health utfärdade 2004 en varning om yrkesmässig exponering för antineoplastiska och andra farliga läkemedel, som kanske är det starkaste argumentet för de faror som är förknippade med dessa läkemedel.
I början av dokumentet finns en framträdande och olycksbådande varningsruta där det står:
”Att arbeta med eller i närheten av farliga läkemedel i hälso- och sjukvårdsinrättningar kan orsaka hudutslag, infertilitet, missfall, missbildningar, fosterskador och möjligen leukemi eller annan cancer.”
Varningen är dock rådgivande och har ingen lagstadgad verkan. Centers for Medicare and Medicaid Services utför också lite tillsyn över leveransen av kemoterapi, konstaterar författaren.
År 2009 utfärdade American Society of Clinical Oncology (ASCO) och Oncology Nursing Society (ONS) frivilliga säkerhetsstandarder för administrering av kemoterapi i den ambulatoriska miljön (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Det är dock okänt hur många mottagningar som införlivar dessa standarder, och hittills har endast 74 mottagningar certifierats av ASCO:s Quality Oncology Practice Initiative för att följa standarderna.
De 17 standarder som bedömdes för certifiering av Quality Oncology Practice Initiative är till stor del inriktade på patientsäkerhet och tar inte upp säkra hanteringsrutiner och relaterade policyer, påpekar Dr. Friese och medförfattare. Dessutom finns det för närvarande inte heller någon mekanism för att spåra oavsiktliga exponeringar för kemoterapi eller de förhållanden under vilka exponeringen inträffade.
Arbetsbelastning och säkerhetskultur
Majoriteten av kemoterapi levereras i ambulatoriska miljöer, vilket understryker betydelsen av den här studien, kommenterade Martha Polovich, PhD, RN, biträdande direktör för klinisk praxis vid Duke Oncology Network, Durham, North Carolina, som kontaktades för en extern kommentar.
”Den här studien är användbar eftersom den visar hur säkerheten påverkas – inte bara för patienterna utan även för de anställda”, säger dr Polovich, som också är en av medförfattarna till ASCO/ONS-riktlinjerna. ”Allt hänger ihop eftersom det handlar om vårdpersonalens hälsa.”
Det finns variationer mellan olika metoder, men arbetsbelastningen var en av de viktigaste faktorerna för exponeringsrisken, påpekade dr Polovich. ”Sjuksköterskors arbetsbelastning har relaterats till andra problem inom hälso- och sjukvården”, sade hon. ”Detta är inte nytt i branschen, att arbetsbelastning är relaterat till säkerhet. Vi har vetat detta sedan 1970-talet, men ingen har försökt tillämpa det på hälso- och sjukvården förrän nyligen.”
Ett av problemen i den ambulatoriska miljön är dock att det inte finns några riktigt bra verktyg för att mäta akut vårdbehov. ”Det finns egentligen inget bra mått som är väl validerat”, sade hon.
En annan intressant upptäckt var att exponeringen minskade när kemoterapidoserna verifierades av två sjuksköterskor. ”Dubbelkontrollen beskriver en säkerhetskultur”, sade dr Polovich.
Riktlinjerna från ASCO/ONS har nyligen reviderats och den uppdaterade versionen kommer att publiceras i januari. ”Den största förändringen i rekommendationerna är att de kommer att tillämpas i alla miljöer, inte bara i den ambulatoriska verksamheten”, förklarade hon. ”Och det har lagts till innehåll om personalens säkerhet, liksom patientsäkerhet.”
Gynnsam miljö, lägre arbetsbelastning
I den aktuella studien skickade dr Friese och kollegor frågeformulär till 1339 onkologisjuksköterskor som var anställda utanför sjukhusens slutenvårdsavdelningar. I deras undersökning undersöktes sannolikheten för självrapporterad exponering för kemoterapi som ”en funktion av den upplevda kvaliteten på praktikmiljön”, sjuksköterskans arbetsbelastning och 7 säkerhetsnormer för ambulerande administration av kemoterapi.
Av denna grupp svarade 402 sjuksköterskor på enkäten (svarsfrekvens 30,5 %).
Och även om det inte var ett statistiskt signifikant resultat, 62.2 % av sjuksköterskorna som utsattes för kemoterapi rapporterade en gynnsam arbetsmiljö, jämfört med 74,7 % av sjuksköterskorna som inte utsattes för kemoterapi (P = .12).
Arbetsbelastningen var också högre bland sjuksköterskorna som rapporterade att de utsatts för kemoterapi – de hade ett genomsnittligt patientuppdrag på 11,1 patienter per skift jämfört med 8,43 patienter per skift som rapporterades av dem som inte utsattes för kemoterapi (P = .02). Intervallet för den rapporterade sjuksköterskearbetsbelastningen i hela urvalet sträckte sig från 0 till 38 patienter på det sista skiftet.
Chemoterapiföreskrifter verifierades av 2 eller fler sjuksköterskor ofta eller mycket ofta 94,5 % av tiden för hela kohorten. Endast 82,9 % av de sjuksköterskor som utsattes för kemoterapi uppgav dock att detta gällde för dem, jämfört med 96,9 % av de sjuksköterskor som inte utsattes för kemoterapi (P < .01). År av sjuksköterskeanställning skiljde sig inte signifikant åt beroende på exponeringsstatus (P = .58).
Studien finansierades av ett Pathway to Independence Award från National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, och delvis av University of Michigan Comprehensive Cancer Centre. Författaren har inte avslöjat några relevanta ekonomiska relationer.
BMJ Qual Safety. Publicerad online 16 augusti 2011.