Timothy C. Hain, MD

Svindel är ett vanligt symtom som kan härröra från många sjukdomskategorier, och vår diagnostiska skicklighet och teknik är inte perfekt. Det är inte ovanligt att dra slutsatsen att man helt enkelt inte vet varför en person är yr, även efter en mycket grundlig utvärdering.

Olokaliserad yrsel är inte samma sak som ”odiagnostiserad” eller ”psykogen”. Olokaliserad betyder bokstavligen att yrsel inte kan tillskrivas en anatomisk lesion på en specifik plats. Odiagnostiserad yrsel innebär att orsaken till yrseln för närvarande är okänd. Psykogen vertigo innebär att yrseln orsakas av en psykologisk störning.

Psykogen yrsel och vertigo

Angslan och panikstörning är de vanligaste källorna till psykogen yrsel.

Panikstörning kännetecknas av en plötslig oförklarlig känsla av skräck. Enligt DSM-manualen är kriterierna för forskningsdiagnosen panik ett plötsligt insättande av rädsla som kulminerar inom cirka 10 sekunder och som åtföljs av minst fyra av följande symtom:

• palpitationer
• svettningar
• tremor
• känsla av kvävning eller andfåddhet
• känsla av kvävning.
• Smärta eller obehag i bröstet
• Missnöje eller bukbesvär.
• Svindel, yrsel eller svimning
• känsla av overklighet
• känsla av att förlora kontrollen
• rädsla för att dö
• parestesi
• hettflimmer

Dessa symtom är vanliga och kan givetvis bero på andra källor. Förekomsten av panik är hög — ungefär 1/75 personer i hela världen. Den kan vara ärvd eller förvärvad. (Shipko, 2002). Många personer med panik har också vestibulära störningar. Psykogen yrsel är ofta situationsbunden och reagerar på bensodiazepinmedicin. SSRI-läkemedel används också i denna situation. Både bensodiazepiner och SSRI-läkemedel kan försämra objektivt uppmätt balans.

Depression är en ytterst ovanlig orsak till yrsel men kan vara en källa till ataxi, hörselfylldhet och överkänslighet för somatisk input som resulterar i tinnitus.

Förväxling mellan psykogen och odiagnostiserad yrsel. Ett stort antal patienter har yrsel som associeras med eller tillskrivs psykiatriska etiologier. Vissa författare anger att så många som 50 % av alla yrselpatienter har en ”funktionell” källa till besvären. Denna höga procentsats är dock ett resultat av en algoritm där patienter utan resultat vid testning tilldelades denna diagnos. Denna process är uppenbarligen farlig, eftersom den klumpar ihop patienter där den diagnostiska processen kan ha misslyckats med dem som verkligen har ett psykologiskt ursprung till symtomen. I författarens praktik tilldelas endast cirka fem procent av patienterna den ”psykogena” diagnosen, men det finns ett betydligt större antal patienter för vilka sekundär ångest kan antas.

Enligt Staab (2007) diagnostiseras mer än hälften av alla patienter med kronisk yrsel med ångest, och ungefär 1/3 av dem har primär (psykogen) ångest. Med andra ord, I Dr. Staabs studie kan ungefär 1/3 av kronisk yrsel orsakas av ångest. Ytterligare 1/3 av patienterna hade ångest i samband med sjukdomar i innerörat. Den andra tredjedelen av patienterna med kronisk yrsel hade andra tillstånd som migrän, hjärnskada, dysautonomi eller hjärtsjukdom.

Skådespeleri: Eftersom yrsel och tillhörande hörselbesvär som tinnitus till stor del är subjektiva är simulering möjlig. Malingering kännetecknas av avsaknad av fysiska fynd eller testanomalier en sekundär vinstfaktor. Vanliga situationer är whiplashskador eller personer som är involverade i arbetsskadeersättningssystemet. Barn i skolåldern kan också visa upp symtom som uppenbarligen skapats för att undvika att gå på lektionerna. Somatiseringsstörning liknar simulering i kliniskt hänseende, men saknar en sekundär vinstmotivation. Funktionell utarbetande av organiska symtom är också vanligt – till exempel kan det vara en extremt svår klinisk utmaning att upptäcka utarbetande av symtom i samband med gentamicinförgiftning. När dessa störningar misstänks är det vanligtvis bäst att hänvisa patienten till en erfaren kliniker, eftersom det finns specialiserade tester för psykogena hörsel- och balansstörningar som ofta är till hjälp, och på grund av den höga frekvensen av rättstvister i dessa situationer.

Diagnos: Att sortera ut diagnoser hos yrvakna patienter är i och för sig svårt, och att parera individer som kan vara något osamarbetsvilliga är ibland omöjligt. En prototypisk patient med psykogen yrsel är i medelåldern, har vaga och svårfångade symtom och har inga fysiska fynd eller objektiva testavvikelser. Klinikern kan få hjälp av resultat från neuropsykologisk testning, specialiserad analys av vestibulära tester. Det finns några inventeringar som syftar till att upptäcka psykopatologi, till exempel ”Basic Symptom Inventory 53”, som föreslagits av Ruckenstein och Staab (2001).

• Ruckenstein ML, Staab JP. Basic symptom inventory-53 och dess användning vid behandling av patienter med psykogen yrsel. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Panikstörning i otolaryngologisk praxis: en kort genomgång. ENT journal 80:12, 867-868

Unlokaliserad yrsel hos äldre:

I äldre patienter är det ovanligt att läkaren säger att han inte vet vad som orsakar yrsel. Istället benämns yrsel och/eller ataxi utan lokaliserande tecken ofta som ”ojämnhet hos äldre” och tillskrivs ålderns härjningar. I en serie av 740 patienter med yrsel rapporterade Belal och Glorig (1986) till exempel att 79 % av dem fick diagnosen ”presbyastasis”, en term som är synonym med åldrandets obalans. Enligt författarna tilldelades denna diagnos till personer över 65 år hos vilka ingen specifik orsak till yrsel kunde identifieras. I en studie undersöktes 116 äldre patienter som kom till en neurotologisk mottagning. Trots en ovanligt grundlig bedömning fick ungefär 35 % av patienterna diagnosen ”obestämd”, ”psykofysiologisk” och ”vestibulopati, obestämd”, eller med andra ord förblev de olokaliserade (Baloh et al, 1989).

Gajsningsrubbningar bör övervägas seriöst hos äldre personer. En nyligen genomförd studie visade att allvarlighetsgraden av gångstörning och dess progressionshastighet är starkt förknippad med risken för död (Wilson et al, 2002).

Om yrsel hos äldre personer utan en lokaliserbar lesion bör tillskrivas åldrandet i sig är ett svårt problem att reda ut eftersom de flesta äldre uppvisar vissa mätbara sensoriska eller centralnervösa skillnader jämfört med yngre personer. Det vestibulära systemet hos äldre personer uppvisar en gradvis avgång av neurala och sensoriska celler, inklusive en minskning av antalet hårceller och nervfibrer. (Engstrom et al, 1974; Lopez et al, 1997). Centralt minskar de cerebellära Purkinje-cellerna gradvis under livets gång (Hall et al, 1975). Neuronal- och fiberförlust sker också i det extrapyramidala systemet, den del av hjärnan som är ansvarig för rörelsestörningar. Synen och lägesuppfattningen försämras också gradvis med åldern. Reaktionstiden minskar med åldern. Med tanke på de många processer som försämras med tiden finns det ett överflöd av möjliga orsaker till åldersrelaterad ataxi.

En potentiell felkälla är att tillskriva ataxi eller yrsel till lesioner som inte har något orsakssamband. Det finns till exempel många patienter med små slaganfall, sensorisk dysfunktion, grå starr etc. som i sig själva inte skulle vara tillräckliga för att orsaka ataxi, men som, eventuellt i kombination, kan vara ansvariga för ataxi hos extrema äldre personer. Hur vet vi dock att en godtycklig kombination av sensoriska, centrala och motoriska brister är en adekvat förklaring till ataxi?

En annan potentiell felkälla är vår oförmåga att kvantifiera vestibulär dysfunktion som leder till yrsel. För närvarande har vi till exempel inga kliniska tester som kan identifiera skador på de vertikala halvcirkelkanalerna eller otoliterna. Hos äldre personer finns det ett särskilt problem på grund av vår ovilja att låta äldre patienter genomgå omfattande diagnostiska utvärderingar. Som tidigare nämnts påpekade till exempel Fife och Baloh (1993) den höga prevalensen av bilateral vestibulopati hos äldre patienter som hade obalans eller yrsel av osäker orsak. Äldre personer kan också ha försämringar i sina initiala vestibulära reflexer (Tian et al, 2001). Andra har föreslagit att äldre personer har fler cerebellära kärlsjukdomar (Norrving et al, 1995), liksom fler BPPV.

MRI-studier av äldre personer med ojämnhet och gångstörningar av okänd orsak visar ofta frontal atrofi, och subkortikala T2 hyperintensiva foci i vit substans. (Kerber et al, 1998). Patologiska studier, även om de är knapphändiga, tyder på frontal atrofi, ventrikulomegali, reaktiva astrocyter i den frontala periventrikulära vita substansen och ökad arteriolär väggtjocklek (Whitman et al, 1999).

Behandling av yrsel av okänd orsak:

Ons tillvägagångssätt för behandling av yrsel av olokaliserad orsak bör vara försiktigt och empiriskt. Dessa patienter behöver vanligtvis följas noggrannare än patienter hos vilka en tydlig diagnos finns tillgänglig. Empiriska försök med medicinering, psykiatrisk konsultation och sjukgymnastik kan vara till hjälp.

I författarens praktik behandlas patienter med odiagnostiserad yrsel i allmänhet både med läkemedel och med en 1- eller 2-månaders inskrivning i ett balans-/vestibulärt rehabiliteringsprogram, för patienter som har kroniska symtom. Nya studier har visat att vestibulär rehabilitering minskar svårighetsgraden av agorafobi hos personer med agorafobi och vestibulär dysfunktion (Jacob et al, 2001) . Interventioner kan innefatta blickstabilisering, gångträning, förstärkning och ”allmänna” förfaranden.

• Baloh RW, Sloane PD och Honrubia V: Kvantitativ vestibulär funktionstestning hos äldre patienter med yrsel. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Åldrandets obalans (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). ”Vestibulära sensoriska epitelceller”. Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Sjukdomstillstånd av okända orsaker hos äldre personer. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). ”Variationer i den mänskliga Purnkinje-cellpopulationen beroende på ålder och kön”. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). ”Degenerativa förändringar och anomalier i det vestibulära systemet hos människan”. Laryngoscope 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). ”Åldrande och den mänskliga vestibulära kärnan”. J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Sjukvård hos äldre människor. En prospektiv studie. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR m.fl. Försämringar i den inledande horisontella vestibulo-okulära reflexen hos äldre människor. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT m.fl. Neuropatologi hos äldre människor med ohälsa av okänd orsak. Neurology, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Progression av gångstörning och stelhet och dödsrisk hos äldre personer. Neurology 2002:58:1815-19