ABstract

Bakgrund: Ulcerös proktitis, en av sjukdomstyperna av ulcerös kolit, anses vara en av de första manifestationerna av ulcerös kolit. Förebyggande av försämring av ulcerös proctit är viktigt för att förbättra prognosen för ulcerös kolit. Här har vi gått igenom epidemiologi, diagnos och behandling av ulcerös proktit. Sammanfattning: Antalet patienter med ulcerös proktit ökar. Sjukdomsutvidgning förekommer hos många patienter med ulcerös proctit. Differentialdiagnostik från andra kroniska proktiter är viktig och bör utföras baserat på den kliniska anamnesen och endoskopiska och histologiska särdrag. Mesalazin suppositorium har varit förstahandsbehandling för patienter med ulcerös proktit på grund av dess höga effektivitet och säkerhet. Topisk behandling av ulcerös proktit, särskilt med hjälp av mesalazin suppositorium har varit underutnyttjad i klinisk praxis. Viktiga budskap: Mesalazin suppositorier är effektivare än dosintensifiering av oralt mesalazin för recidivpatienter med underhållsdos av oralt mesalazin. Låg följsamhet till rektalt mesalazin har dock hindrat remission hos patienter med ulcerös proctit.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Ulcerös kolit är en idiopatisk inflammatorisk sjukdom som är begränsad till tjocktarmen. Dess incidens ökar snabbare i Asien än i Europa . Fullständig läkning och behandlingsmetodik för ulcerös kolit har dock hittills inte fastställts . Sjukdomsförhållandena hos många patienter förvärras under det kroniska naturliga förloppet . Ulcerös proktitis är en av sjukdomstyperna av ulcerös kolit och anses vara den första manifestationen av ulcerös kolit. Förebyggande av försämring av ulcerös proktit är viktigt för att förbättra prognosen för ulcerös kolit. Med denna utgångspunkt är det viktigt att förstå egenskaperna hos ulcerös proctit. Här har vi granskat epidemiologi, diagnos och aktuell behandling av ulcerös proktit, särskilt med hjälp av mesalazin suppositorium.

Epidemiologi

Antalet patienter med ulcerös proktit ökar. Nya holländska IBD-data som representerar kronologiska förändringar visade att antalet milda ulcerös kolit och ulcerös proctit har ökat . Hos barnpatienter hade 25 % av patienterna ulcerös proktit . Sjukdomsutbredning är en av de viktiga frågorna hos patienter med ulcerös proktit. I tabell 1 visas progressionstakten för ulcerös proktit. Den rapporterade orala förlängningen hos vuxna patienter med ulcerös proktit är 17-21 % på 5 år, 30-54 % på 10 år och 50-52 % på 20 år (tabell 1) . Hos patienter med pediatriskt debut är den orala progressionen 10 % vid 1 år, 45 % vid 5 år och 52 % vid 10 år . Progressionsfrekvensen verkade vara högre vid ulcetativ proktit med pediatrisk debut. Anzai et al. rapporterade att sjukdomsdebut före 25 års ålder var en riskfaktor för oral progression baserat på den multivariata analysen. Andra riskfaktorer för oral progression är kronisk sjukdomsaktivering, sjukdomsåterfall och sjukhusvistelse . Oral 5-ASA-behandling är också viktig för att hämma utvidgningen av ulcerös proctit . Långvariga fall av ulcerös kolit även i proktit typ kan vara i risker för cancer .

Diagnostik

Kliniska manifestationer av ulcerös proktit är ökad frekvens av tarmrörelser och hematochezia. Nästan alla patienter hade dock normala hemoglobintitrar och låg operabel kvot . Ulcerös proktitis definieras som regional inflammation inom den anala sidan av recto-sigmoid kolon. På senare tid har ulcerös proktit ofta diagnostiserats vid sekundär undersökning av fekal immunologiskt test för screening av kolorektalcancer. Differentialdiagnosen är också viktig. Kronisk strålningsproktit och/eller proktopati och diversionsproktit är de vanligaste formerna av kronisk proktit . De bör diagnostiseras på grundval av den kliniska anamnesen och de endoskopiska och histologiska egenskaperna. Det är dock ofta svårt att skilja dessa sjukdomar åt på grund av överlappningar i deras etiologi och sjukdomsförlopp. I en annan aspekt bör patologiska bakgrunder, såsom infektion, kärlsjukdom och resultat av skada eller degeneration, särskiljas . Inflammatorisk tarmsjukdom utan klassificering (IBDU) måste också beaktas som differentialdiagnos . Mer än 80 % av kolektomifallen av IBDU hade ulcerös kolitliknande fenotyp, men 1-15 % av fallen diagnostiserades i slutändan med Crohns sjukdom. Analstenos eller pouchfel kan försämra patientens livskvalitet. Gastrointestinala endoskopier och kapselendoskopier är alternativa metoder för att diagnostisera IBDU.

Behandling

Riktlinjer och konsensus

Riktlinjer och konsensus är viktiga för att ange föredragna tillvägagångssätt för medicinska problem i enlighet med evidens och rekommendationer från experter. Här presenterar vi IBD-riktlinje och konsensus för distal kolit och ulcerös proktit. ”Ulcerative colitis practical guidelines in adults” publicerades av American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee 2010 (tabell 2) . Denna riktlinje har fyra graderade rekommendationer baserade på bevisnivån. Rekommendationer av grad A innebär att det finns en konsekvent bevisnivå 1 (randomiserade kontrollerade studier), rekommendationer av grad B innebär att bevisnivån skulle vara 2 eller 3 (kohort- eller fallkontrollerade studier), rekommendationer av grad C baseras på studier av grad 4 (fallserier eller kohortstudier av dålig kvalitet) och rekommendationer av grad D baseras på bevisnivå 5 (expertutlåtande). I denna riktlinje föreslogs rekommendationer för distal kolit. Den ”’Tredje europeiska evidensbaserade konsensus om diagnos och behandling av ulcerös kolit del 2: nuvarande behandling” publicerades 2017 (tabell 2) . Denna konsensus reviderades och uppdaterades för nya behandlingsmetoder. Denna konsensus rekommenderades separat för sjukdomstyp, t.ex. proktit, vänstersidig kolit och extensiv kolit. Arbetsgrupperna genomförde en systematisk litteratursökning. Evidensnivån i den terapeutiska studien graderades från 1 (hög) till 5 (låg), och varje rekommendation graderades enligt Oxford Center for Evidence Based Medicine. Enligt dessa riktlinjer och konsensusuttalanden rekommenderas topiska mesalazinmedel för behandling av ulcerös proctit som initial behandling. Dessutom är topiska mesalazinmedel överlägsna topisk steroid eller oralt mesalazin eftersom suppositorier kan leverera läkemedlet effektivt till rektum. Kombinationen av orala och topiska aminosalicylater är effektivare än att använda någon av dem ensam.

Fördelar med topiska mesalazin suppositorier

Ulcerativ proktit behandlas bäst i första linjen med 5-ASA suppositorier, som riktar sig mot rektalslemhinnan bättre än skum och lavemang . I en 4-veckors randomiserad, enkelblindad studie som jämförde pH-beroende oralt mesalazin 2,4 g/dag (800 mg tablett tas tre gånger per dag) med rektalt mesalazin suppositorium 2,4 g/dag (400 mg suppositorium administreras tre gånger per dag), var den kliniska, endoskopiska och histologiska remissionsfrekvensen signifikant högre med mesalazin suppositorium än med oralt mesalazin . Mesalazin suppositorium 1 g vid sänggåendet och 500 mg två gånger dagligen var lika effektiva för patienter med ulcerös proctit . En daglig administrering är viktig för att upprätthålla en god följsamhet till behandling med mesalazin suppositorium. En nyligen genomförd japansk fas 3 multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, parallellgruppsstudie om mesalazin suppositorium (1 g) administrerat en gång dagligen visade också att mesalazin suppositorium var överlägset placebo hos patienter med proktit med avseende på remissionsfrekvens (83,8 vs 36,1 %) . Signifikant tidigt försvinnande av rektal blödning erkändes också vid dag 3 med mesalazin suppositorium. Mesalazin suppositorium var också signifikant effektiv än rektal steroid hos patienter med ulcerös proctit . Mesalazin suppositorium är också ett användbart verktyg för behandling av ulcerös proctit hos barn. En daglig dos vid sänggåendet av ett 500 mg mesalazin suppositorium tolereras väl och är effektivt hos pediatriska patienter med ulcerös proktit . Alla topiska 5-ASA-formuleringar är dock lika effektiva vid behandling av ulcerös proktit. Vid refraktär mot mesalazin suppositorium bör topiska medel först kombineras (topiska steroider och 5-ASA) innan man byter till att vara en kombination med oral terapi .

Varje av klinisk effektivitet mellan oralt mesalazin och mesalazin suppositorium hos patienter med ulcerös proktit

I den kliniska situationen har oralt mesalazin ofta använts hos patienter med ulcerös proktit. Huruvida mesalazin suppositorium eller dosförstärkning av oralt mesalazin ska användas först för att behandla försämring av ulcerös proktit i klinisk praxis är oklart. Här presenterade vi intermittenta data från vår randomiserade prospektiva studie där vi jämförde ytterligare mesalazin suppositorium med dosintensifiering av oralt mesalazin för patienter med ulcerös proktit som behandlades med underhållsdos av oralt mesalazin som presenterades vid JGA Scientific Meeting 2016. Totalt 35 patienter med mild ulcerös proktit som tar 2,4 g oralt mesalazin dagligen och som har blodig avföring rekryterades. Proktoskopisk undersökning utfördes. Patienterna tilldelades slumpmässigt till gruppen mesalazin suppositorier (1 g/dag) eller oralt pH-beroende mesalazin (3,6 g/dag) i förhållandet 1:1. Patienterna behandlades med mesalazin suppositorium eller dosförstärkt oralt mesalazin i 2 veckor. Den primära endpointen, försvinnandekvoten för blodig avföring efter 2 veckors behandling, var signifikant högre i gruppen med mesalazinkompressorer än i gruppen med oralt mesalazin (75 % (12/16) jämfört med 26 % (5/19), p < 0,01). Dessutom var en minskad nivå av sjukdomsaktivitetsindex och proktoskopiska poäng från baslinjen signifikant högre i mesalazin suppositoriegruppen än i den orala mesalazingruppen (data visas inte). Mesalazin suppositorium var överlägset dosintensifiering av oralt mesalazin för patienter med ulcerös proktit som behandlades med en underhållsdos av oralt mesalazin.

Tillhörighet till aktuell behandling

Ulcerös proktit är en idiopatisk och kronisk sjukdom. Kontinuerlig god följsamhet är viktigt för att kontrollera kroniska sjukdomar; det är dock svårt att hålla god följsamhet av medicinering. Följsamheten till aktuell behandling vid ulcerös kolit är låg. När det gäller konsumtion av 5-ASA-formler användes mesalazin suppositorier (45 %) och orala 5-ASA (19 %) oftast, följt av kombinationsbehandling (14 %), mesalazin lavemang (11 %) och rektala steroider (10 %) hos patienter med nytillkommen ulcerös proktit . I en schweizisk IBD-kohortstudie på 800 patienter behandlades dock endast 26 % av patienterna med ulcerös proktit med topisk behandling med 5-ASA eller kortikosteroider . Utifrån dessa bevis anses låg följsamhet till rektalbehandling vara en orsak till den låga konsumtionen av rektalformuleringar. Nyligen uppskattades i en prospektiv kohortstudie följsamheten hos 70 patienter som behandlades med rektalt mesalazin . I den här rapporten bedömdes följsamheten genom uppföljning av apoteksfyllningar (läkemedelsinnehavskvot) och genom patientintervjuer. Dessutom rapporterade 55 % av patienterna själva att de ibland inte följde reglerna vid inskrivningen. Överraskande nog var 71 % av alla försökspersoner icke följsamma till sin ordinerade regim (medication possession ratio <0,6) baserat på kriterierna för medication possession ratio. Orsakerna till icke följsamhet var transanal administreringssätt och upptagen livsstil.

Säkerhet av topiskt mesalazin suppositorium

Topiskt applicerat 5-ASA har inga relevanta systemiska biverkningar. Idiosynkratiska biverkningar som interstitiell nefrit, myokardit eller pankreatit är mycket sällsynta även när orala och systemiska former av 5-ASA används . Effekterna av 5-ASA är beroende av koncentrationen i kolonslemhinnan . I Schweiz visade en tidigare rapport att konsumtionen av topiska 5-ASA var 31,6 % jämfört med 42,5 % för oral 5-ASA . I denna studie var dock biverkningsfrekvensen hos patienter med topiskt eller oralt givna 5-ASA-produkter ganska låg jämfört med dem som behandlades med immunomodulatorer eller anti-TNF-alfa-antikroppar (topiskt 5-ASA vs. oralt 5-ASA vs. topisk steroid vs. immunomodulatorer vs. anti-TNF-alfa-antikroppar, 7,2 % vs. 13,1 % vs. 4,7 % vs. 48,5 % vs. 24,0 %). Säkerheten hos mesalazin suppositorium hos 16 gravida kvinnor rapporterades också med inga återfall under graviditeten och 19 lyckade fullgångna graviditeter utan fosteranomalier . Mesalazin är ett FDA-klass B-läkemedel vid graviditet och endast mycket låga nivåer av 5-ASA förekommer i bröstmjölk .

Slutsats

Många fall av ulcerös proktit är i den inledande fasen av ulcerös kolit. Ofta förekommer dock oral utbredning från rektalregionen. Topisk terapi, särskilt med hjälp av mesalazin suppositorier, är förstahandsbehandling för patienter med ulcerös kolit på grund av deras höga effektivitet och säkerhet. Mesalazin suppositorier är effektiva för recidivpatienter med underhållsdos av oralt mesalazin. Låg följsamhet av rektalt meslazin hindrar dock remission hos patienter med ulcerös proctit.

Oppenbarhetsförklaring

S.K. fungerade som talare och mottog arvoden från AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Övriga författare har inga konkurrerande intressen.

Martland GT, Shepherd NA: Indeterminate colitis: definition, diagnos, implikationer och en vädjan om nosologisk sundhet. Histopathology 2007; 50: 83-96.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Kornbluth A, Sachar DB; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology: Ulcerative colitis practice guideline in adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameter Committee. Am J Gastroenterol 2010; 105: 501-523.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, Karmiris K, Katsanos K, Kopylov U, Kucharzik T, Molnar T, Raine T, Sebastian S, de Sousa HT, Dignass A, Carbonnel F; Europeiska organisationen för Crohns och kolit (ECCO): Third European evidence-based consensus on diagnosis and management of ulcerative colitis (Tredje europeiska evidensbaserade konsensus om diagnos och behandling av ulcerös kolit). Del 2: nuvarande behandling. J Crohns Colitis 2017; 11: 769-784.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Frei P, Biedermann L, Manser CN, Wilk M, Manz M, Vavricka SR, Rogler G: Topical therapy in inflammatory bowel disease. Digestion 2012; 86(suppl 1):36-44.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, Ferretti M, Brignola C, Miglioli M, Campieri M: Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum 1998; 41: 93-97.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Lamet M: A multicenter, randomiserad studie för att utvärdera effekten och säkerheten av mesalamin suppositorier 1g vid sänggåendet och 500mg två gånger dagligen hos patienter med aktiv mild-till-måttlig ulcerös proktitis. Dig Dis Sci 2011; 56: 513-522.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Watanabe M, Nishino H, Sameshima Y, Ota A, Nakamura S, Hibi T: Randomiserad klinisk prövning: utvärdering av effekten av mesalazin (mesalamin) suppositorier hos patienter med ulcerös kolit och aktiv rektal inflammation – en placebokontrollerad studie. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 264-273.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Farup PG, Hovde O, Halvorsen FA, Raknerud N, Brodin U: Mesalazin suppositorier jämfört med hydrokortisonskum hos patienter med distal ulcerös kolit. En jämförelse av effektiviteten och praktiska egenskaper hos två topiska behandlingsregimer. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 164-170.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Heyman MB, Kierkus J, Spenard J, Shbaklo H, Giguere M: Efficacy and safety of mesalamine suppositories for treatment of ulcerative proctitis in children and adolescents. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 1931-1939.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Richter JM, Kushkuley S, Barrett JA, Oster G: Treatment of new-onset ulcerative colitis and ulcerative proctitis: a retrospective study. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 248-256.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Seibold F, Fournier N, Beglinger C, Mottet C, Pittet V, Rogler G; Swiss IBD Cohort Study group: Topisk behandling är underutnyttjad hos patienter med ulcerös kolit. J Crohns Colitis 2014; 8: 56-63.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Boyle M, Ting A, Cury DB, Nanda K, Cheifetz AS, Moss A: Adherence to rectal mesalamine in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2015; 21: 2873-2878.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Naganuma M, Iwao Y, Ogata H, Inoue N, Funakoshi S, Yamamoto S, Nakamura Y, Ishii H, Hibi T: Mätning av kolonslemhinnans koncentrationer av 5-aminosalicylsyra är användbar för att uppskatta dess terapeutiska effekt vid distal ulcerös kolit: jämförelse av oralt administrerat mesalamin och sulfasalazin. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 221-225.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Bell CM, Habal FM: Safety of topical 5-aminosalicylic acid in pregnancy. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2201-2202.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)

Biedermann L, Rogler G, Vavricka SR, Seibold F, Seirafi M: Pregnancy and breastfeeding in inflammatory bowel disease. Digestion 2012; 86(suppl 1):45-54.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer