Orala p-piller kan vara ett effektivt behandlingsalternativ för kvinnor med akne, men det är viktigt att förstå riskerna och identifiera de idealiska kandidaterna för behandlingen. Framöver diskuterar experter när OCP är rätt val, vilka patienter som är idealiska kandidater, hinder för behandling och vikten av patientutbildning och screening.

När är orala p-piller bäst indicerade vid behandling av akne? Vem är den rätta kandidaten för behandling?

”Kombinerade orala preventivmedel (COC) är användbar behandling för kvinnor antingen ensamma eller i kombination med andra aknebehandlingar. FDA:s godkännande kräver att de används hos kvinnor som också önskar preventivmedel”, säger Linda Stein Gold, MD, chef för klinisk forskning inom dermatologi vid Henry Ford Health System i Detroit och divisionschef för dermatologi vid Henry Ford Health System i West Bloomfield, MI. ”Det finns ett antal kontraindikationer för användning av COCs (t.ex. graviditet, högt blodtryck) och särskilda överväganden (t.ex. rökning, leversjukdom). COC har visat sig vara effektiva vid både inflammatoriska och komedonala lesioner.”

Andrew Krakowski, MD, dermatolog för barn och ungdomar i Bryn Mawr, PA, säger att han kommer att överväga att lägga till OCP till aknearmamentariet för lämpliga kvinnor med måttlig till svår akne. Och även om han vanligtvis överväger orala antibiotika före OCP förklarar han att han ofta kommer att ta upp begreppet att använda båda ”systemiska mediciner” samtidigt för att ge patienten alternativ och starta diskussionen om möjligheten att behandla med OCP – en konversation som han hoppas fortsätter hemma med patientens familj utöver konversationen på sin mottagning.

”Sanningen är att man nästan kan gå in i undersökningsrummet och veta om patienten skulle ha nytta av OCP: Akneförändringar som är koncentrerade kring käk- och hakområdet är ett tecken som avslöjar detta. En historia av ”uppblossande” akne som sammanfaller med menstruationscykler – särskilt perioder som är särskilt långa och smärtsamma – är också en användbar klinisk ledtråd”, säger dr Krakowski.

Orala preventivmedel kan vara till nytta för alla kvinnor med akne som inte har någon kontraindikation, säger Julie Harper, MD, klinisk docent i dermatologi vid University of Alabama-Birmingham. För behandling av akne säger dr Harper att p-pillret måste vara ett kombinationspiller, som kombinerar östrogen och gestagen, och tillägger att det rekommenderas att dermatologer inte införlivar OCP i behandlingsplanen för sina yngsta patienter. Behandling med OCP-piller bör fördröjas till två år efter menarche.

”Bortsett från potentiella risker är det största negativa med OCP för akne att behandlingen är långvarig”, förklarar dr Harper. ”Därför är dessa behandlingar bäst för kvinnor som också önskar preventivmedel och som kommer att planera att fortsätta med OCP under långa perioder.”

Joshua Zeichner, MD, chef för kosmetisk och klinisk forskning vid Mount Sinai sjukhusets avdelning för dermatologi håller med om att OCP är ett bra alternativ för kvinnliga patienter som lider av akne som är motståndskraftig mot traditionella behandlingar och som också önskar preventivmedel.

Orala preventivmedel har länge varit ett behandlingsalternativ för behandling av akne för rätt kvinnliga patienter, men används detta behandlingsalternativ tillräckligt inom dermatologin? Varför?

Det finns flera FDA-godkända OCP för akne, och OCP erbjuder ett behandlingsalternativ som inte bidrar till antibiotikaresistens. Dr Harper menar därför att dermatologer bör överväga att förskriva fler OCP för akne. ”De förbises eftersom dermatologer inte alltid vet hur de ska förskriva dem på rätt sätt, hur de ska rådge patienterna om risker och fördelar, och förskrivarna har missuppfattningar om vilken typ av utredning som måste göras innan de inleder behandling med OCP”, förklarar hon.

Dr Stein Gold håller med om att många dermatologer är obekväma med att förskriva kombinerade orala preventivmedel för akne. ”Det finns ett antal kontraindikationer och särskilda omständigheter som måste granskas innan man skriver ut dem”, säger hon och tillägger att ett paputstryk och en undersökning inte krävs innan behandlingen inleds.

Dr Zeichner säger att han tror att endast en minoritet av dermatologerna faktiskt skriver ut recept på p-piller för behandling av akne. ”Många känner inte till vare sig märkes- eller generiska produkter eller känner sig kanske inte bekväma med de potentiella risker som är förknippade med pillren. Det kan vara lättare för hudläkaren att hänvisa patienten till gynekologen, vilket är anledningen till att de inte skriver ut p-piller själva.”

Vad är några av de största hindren för att förskriva denna behandling? Är patienterna oroliga för biverkningar eller risker? Om så är fallet, vilka risker/biverkningar uttrycker patienterna oftast oro för?

Ett av de största hindren för användning av OCP kan vara patienternas och deras familjers personliga övertygelser, säger Dr. Krakowski. ”Det är ett stort ansvar att förbinda sig till en ”systemisk” medicinering som man måste ta i inte bara några veckor eller månader utan potentiellt i flera år. Att veta att medicinen fungerar som ett hormon som förändrar andra aspekter av din ’normala’ fysiologi väcker uppenbara frågor och oro, varav de flesta kan lindras med ett gott samtal från hjärta till hjärta”, säger han.

Dr Zeichner ser samma hinder i sin praktik. ”Många kvinnor är oroliga för tanken på långtidsbehandlingar med någon medicin. De kan motsätta sig användningen av hormoner som kan påverka deras kroppar, liksom de potentiella biverkningarna, inklusive förändringar i humöret, viktökning eller ömhet i brösten”, förklarar han.

Viktökning, i synnerhet, är oroande för de flesta patienterna, det är respondenterna överens om. ”Patienterna bör lugnas med att OCP inte bör orsaka större viktförskjutningar, varken uppåt eller nedåt”, säger dr Harper.

Ett annat stort hinder är de medicinska och juridiska problem som är förknippade med att skriva ut recept för OCP, säger dr Krakowski. Vissa läkare oroar sig för risken för att en patient ska få en stroke eller utveckla bröstcancer. ”Jag vill inte bagatellisera risken här (även om jag personligen tycker att den är överdriven). OCP är dock ett av de mest studerade läkemedel som människan känner till. Decennier av användning inom en särskilt sårbar population har lett till att jag känner mig mycket säker när det gäller att förskriva dem. Jag brukar konsultera mina kollegor inom OB/GYN eller hematologi när det finns en röd flagga, men för det mesta har jag inga problem med att förskriva OCPs på egen hand”, säger han.

Hur utbildar du patienterna om potentiella biverkningar och risker för att se till att de förstår förhållandet mellan risk och nytta och effekten av denna behandling?

Det är alltid viktigt att diskutera riskerna och fördelarna med en viss medicinering i detalj med din patient, säger dr. Zeichner, och han råder dermatologer att också se till att dokumentera diskussionen i patientjournalen.

”Jag går igenom en tvättlista över potentiella biverkningar, inklusive bröstömhet, oregelbundna menstruationer, liksom några av de sällsynta biverkningarna, inklusive humörstörningar och viktökning”, säger han. ”Det är viktigt att utbilda patienterna om särskilda varningar som risk för blodproppar så att de förstår hur och varför de är märkta i bipacksedeln till ett läkemedel.”

”Många patienter har sett reklamfilmer om risken för blodproppar”, tillägger dr Stein Gold. Hon försöker övervinna detta hinder genom att informera om att risken hos lämpliga patienter är mycket låg och faktiskt mycket lägre än risken hos gravida eller post partum-patienter.

Dr Harper talar också med sina patienter om riskerna med venös tromboembolism (VTE). ”Jag berättar för dem att deras grundrisk att få en VTE är ungefär tre per 10 000 kvinnor under ett år. Jag förklarar att om de tar p-piller fördubblas risken till sex per 10 000 kvinnor under ett år. OCP-piller som innehåller gestagenet drospirenon är förknippade med en tredubbel risk (nio per 10 000 kvinnor på ett år). Om en kvinna blir gravid är risken 12 per 10 000 kvinnor på ett år”, säger dr Harper.

Dr Harper försäkrar sig också om att hennes patienter inte röker, inte har migrän och inte har högt blodtryck och att de förstår att alla dessa faktorer ökar riskerna med ett p-piller.

Vilken standardundersökning/historia gör du för att se till att patienterna är rätt kandidater för behandling?

Dr. Krakowski börjar med en enkel historik som undersöker om det finns en ökad risk. Han förklarar sitt tillvägagångssätt: ”Jag baserar mina frågor på de screeningfrågor som används av Världshälsoorganisationen (WHO) och påpekar detta faktum, vilket vanligtvis bidrar till att lugna föräldrarna – en organisation som är välkänd måste göra något rätt!

”Först tar jag fram en grundlig historik över den nuvarande medicineringen, som även omfattar växtbaserade kosttillskott och kompletterande läkemedel, och går igenom alla kända medicinska tillstånd för att se om det finns eventuella kända komplikationer med OCP. Sedan går jag in i ett ”låt oss gå igenom standardchecklistan”-läge och frågar om datum för patientens första menstruationscykel (dvs. ålder för menarche), senaste menstruationscykel, historia av bröstcancer, högt blodtryck, stroke, familjehistoria av hjärtinfarkt och problem med blodproppar (särskilt i både bröstet och benen), diabetes, leversjukdom, känd faktor V Leiden-brist i familjen och eventuell historia av migrän med aura. Checklistan är avgörande för min metod, eftersom den standardiserar processen, vilket hjälper mig att komma ihåg att ställa alla frågor och den hjälper mig att lugna patienten och familjen inför processen att inleda denna nya behandling. Det är som om de kan resonera: ”Tja, om dr K kan rabbla frågorna så här grundligt så måste vi inte vara de första som gör detta på hans klinik.”

”Därefter brukar jag införliva ett bekräftande uttalande i diskussionen i stil med: ”Och naturligtvis får du inte röka när du tar OCP. Åh, du röker inte? Bra, börja inte! Jag avslutar med att bekräfta att patienten inte för närvarande ammar eller är gravid eller försöker bli gravid och att hon förstår att OCP inte skyddar en person eller partner från sexuellt överförbara infektioner som hiv.

”Efter allt detta förklarar jag sedan: ”Nåväl, du klarade dig igenom Världshälsoorganisationens screeningprocess för att börja med p-piller. Nu måste du klara mina två tester. Jag måste få dig att kissa i en kopp för att bevisa att du inte är gravid, och jag måste ta ditt blodtryck för att få din baslinje. Gör det för advokaternas skull, tack.

”När allt detta är klart ger jag en handout som ger patienterna alternativa ”startmetoder” för att påbörja sina OCP:er.”

Dr Zeichner betonar att det är viktigt att känna till patientens ålder, rökningshistorik, historia av bröst- eller äggstockscancer, historia av migrän och historia av eventuella koagulationsstörningar.

Dr. Harper säger att det är viktigt att dokumentera blodtrycket i journalen och, som nämnts ovan, att göra en grundlig anamnes, inklusive att fråga om en historia av rökning, migrän och högt blodtryck.

Om du förskriver orala preventivmedel till minderåriga, hur involverar du då föräldrarna/vårdnadshavarna i den övergripande behandlingsplanen?

Dr Stein Gold säger att hon inte förskriver orala preventivmedel till minderåriga som inte är sexuellt aktiva. ”Om patienterna inte har blivit undersökta hänvisar jag dem till GYN. Jag skriver ut det första receptet, men jag kräver att de följer upp det med GYN”, tillägger hon.

”Jag försöker uppmuntra en öppen diskussion mellan patienten och föräldern för att se till att alla är på samma sida”, säger dr Zeichner.