Vad är orofacial granulomatos?
Orofacial granulomatos (enligt Wiesenfelds definition 1985) är ett specifikt histologiskt fynd av granulom i slemhinne- eller hudbiopsier tagna från munnen eller ansiktet i avsaknad av ett erkänt systemiskt tillstånd som man vet orsakar granulom. Det omfattar därför Melkersson-Rosenthals syndrom och Miescher cheilitis (granulomatös cheilitis) men utesluter Crohns sjukdom, sarkoidos och granulomatos med polyangiit.
Notera att termen orofacial granulomatos ofta används löst för att beteckna alla diagnoser av granulom i den orofaciala regionen, inklusive orofacial Crohns sjukdom och sarkoidos, och kan också användas för att beskriva patienter med en liknande presentation där granulom inte har hittats vid biopsi.
I denna sammanfattning följs den strikta definitionen av idiopatisk sjukdom.
Vem får orofacial granulomatos och varför?
Orofacial granulomatos är ett ovanligt tillstånd som har rapporterats i nästan alla åldersgrupper och raser. Det drabbar män och kvinnor lika mycket. Även om litteraturen tyder på att det är vanligare i yngre åldersgrupper kan detta inkludera patienter med Crohns sjukdom eftersom de flesta barn som diagnostiserats med granulom i orofaciala områden senare visar sig ha Crohns sjukdom.
Orsaken till orofacial granulomatos är okänd, men det kan dock representera ett onormalt immunsvar hos någon med predisponerande genetiska faktorer. Oidentifierade livsmedelsallergier (t.ex. mot bensoesyra, aromer, cinnamaldehyd, kanel och choklad i livsmedel), reaktioner på tandmaterial och infektioner har alla föreslagits, även om bevisen för dessa inte är starka.
Det antas att granulomen blockerar lymfkärlen vilket resulterar i lymfödem.
Vilka kliniska kännetecken har orofacial granulomatos?
Den vanligaste kliniska presentationen är smärtfri svullnad av en eller båda läpparna. Involvering av underläppen är vanligast. Initialt är svullnaden mjuk och kommer och går, och varje episod varar i veckor eller månader. Så småningom blir läppförstoringen permanent och läppen känns fast eller gummiaktig. Detta är kliniskt omöjligt att skilja från orofacial Crohns sjukdom och sarkoidos.
Om läpparna blir mycket utstående kan sprickbildning (sprickbildning) uppstå i läpparnas mittlinje (median cheilitis) eller i mundens vinklar (angulär cheilitis). En vana att slicka på läpparna kan leda till irriterande kontaktdermatit. Huden runt munnen kan bli torr, röd och fjällande.
Läppsvullnaden kan bli så allvarlig att den stör tal och ätande.
Svullnad kan också förekomma inne i munnen och påverka insidan av kinderna eller läpparna så att de får ett kullerstensliknande utseende, eller orsaka förstoring av tandköttet eller tungan.
Ett liknande svullnadsmönster kan drabba andra delar av ansiktet, t.ex. runt ögonen, kinderna eller hakan.
Andra tecken i munnen på orofacial granulomatos kan bland annat vara:
- Smärtsamma munsår – kan likna aftösa sår eller bilda kroniska linjära djupa sår i vecken mellan tandköttet och insidan av kinderna eller läpparna
- Slemhinnefläckar – förekommer vanligen djupt i vecket mellan tandköttet och insidan av kinderna eller läpparna, eller bakom de bakre kindtänderna
- Lingua plicata (sprucken tunga)
Facial nervförlamning kan också vara förknippad med orofacial granulomatos som vid Melkersson-Rosenthals syndrom.
Granulomatös cheilit
Hur diagnostiseras orofacial granulomatos?
Diagnosen av orofacial granulomatos baseras på den kliniska anamnesen av återkommande orala eller ansiktsrelaterade svullnader som blir permanenta och närvaron av icke-kasetterande granulom på djup incisionsbiopsi. Granulom ses dock i mindre än 50 % av fallen. Dilaterade lymfkärl och blodkärl, ödem och ospecifik inflammation är vanligt förekommande. Specialfärgningar för infektioner och polariserad ljusmikroskopi för främmande material bör vara negativa.
Rekognitiva orsaker till granulom såsom tuberkulos, sarkoidos och Crohns sjukdom måste uteslutas. Ytterligare undersökningar kan omfatta följande:
- Blodprov – folsyra, järn, vitamin B12, angiotensin-konverterande enzym
- Röntgen av bröstkorgen
- Endoskopi
- Tuberkulintest på huden eller QuantiFERON Gold-blodtest för tuberkulos
- Patch-test
Dessa bör alla vara normala/negativa vid orofacial granulomatos. Allergitestets roll är inte klarlagd.
Det finns rapporter om Crohns sjukdom som utvecklas flera år efter de orofaciala symtomen, så en ny bedömning kan behövas, särskilt om nya symtom utvecklas, t.ex. buksmärta eller diarré.
Vilken behandling finns det vid orofacial granulomatos?
Då orsaken till orofacial granulomatos inte har fastställts, finns det ingen botande behandling. Spontan remission kan förekomma men är sällsynt. Behandling erbjuds vid smärta, kosmetiska problem eller nedsatt funktion.
Kortikosteroider är den vanligaste behandlingen:
- Topiska steroider som salvor, krämer, munvatten eller inhalatorer vid lindrig svullnad, munsår, mucosal tags eller cobblestoning
- Multipla intralesionella kortisoninjektioner vid måttlig svullnad
- Systemiska steroider (vanligen oralt prednison) vid måttlig-allvarlig svullnad
Oral tetracyklin, anaeroba antibiotika som metronidazol eller dapson är ibland till hjälp för att minska svullnaden.
Topiskt takrolimus ensamt eller i kombination med andra behandlingar har också använts vid lindrig svullnad.
En annan immunmodulerande behandling krävs ofta utöver steroiden. Metotrexat, hydroxiklorokin, klofazimin, azathioprin och lågdos thalidomid har rapporterats hjälpa i små fallserier. Anti-TNFα-hämmare som infliximab har också använts med framgång.
Svaret på behandlingen är långsamt. Partiell eller fullständig förbättring kan observeras hos de flesta men inte alla patienter, även om detta kan ta flera år. Svullnad är mer sannolikt att förbättras än munsår.
Kirurgi kan krävas vid allvarlig permanent svullnad som stör talande eller ätande.