Diskussion

LOUIE’S LUES

Det rätta svaret är D. Patienten har sekundär syfilis och bör behandlas med penicillin. Sekundär syfilis har en myriad av möjliga presentationer, inklusive ett fjällande makulärt utslag som tenderar att bli generaliserat men som kan vara särskilt framträdande på handflatorna och fotsulorna. Condyloma lata är en annan manifestation av sekundär syfilis och uppträder som fuktiga, hypertrofiska papler och plack i munnen, analen eller genitala områden. Båda dessa typer av eruptioner kan åtföljas av feber, illamående, artralgi, lymfadenopati och splenomegali.1

Topiska eller orala svampmedel skulle vara den lämpliga behandlingen för svår tinea manuum och även om detta tillstånd skulle uppträda på handflatorna, skulle det sällan uppträda som multipla småskaliga makulaturer, utan snarare som större, fjällande röda plack. Ett kaliumhydroxidpreparat bör användas för att bekräfta diagnosen. Prednison rekommenderas inte rutinmässigt men kan gynna patienter med symptomatisk pityriasis rosea, men i fallet med den patient som diskuteras här bidrog prednisonet till att maskera och fördröja den korrekta diagnosen. Biopsi kan vara nödvändig för att skilja fall av atypisk pityriasis rosea från papuloskamösa tillstånd som liknar varandra till utseendet.

Acyklovir kan vara användbart vid behandling av patienter med varicella, men eruptioner som är karakteristiska för varicella uppträder som blåsor och pustler och förekommer vanligtvis inte på händerna. Kontaktdermatit kan också vara en möjlig diagnos på grund av utslagets placering på händerna; det drabbade området skulle dock vara mer eksematöst, med erytem, papuloskammig eruption och gråtande eller skorpiga lesioner.

Ett serologiskt test för syfilis, t.ex. ett snabbt plasmagreagintest, kan vara lämpligt hos alla patienter som presenterar sig med utbredda skållande eruptioner, även hos patienter hos vilka pityriasis rosea anses vara den mest sannolika diagnosen. Läkare bör dock påminnas om risken för falskt negativa resultat. Denna ”prozoneffekt” uppstår när den antigena belastningen är så hög att den normala komplementationsfixeringsprocessen störs och ingen reaktion äger rum. Detta har rapporterats hos patienter med syfilis som befinner sig i olika tillstånd av immunbrist. Om prozoneffekten på grund av den kliniska anamnesen är en möjlighet måste laboratoriet varnas för att späda ut provet och upprepa testet.

Chancern av primär syfilis kan missas om den finns på ett dolt oralt, analt eller genitalt ställe. Många patienter som dröjer med att söka vård efter att ha lagt märke till en chancre kommer att bli falskt lugnade när chancren spontant försvinner och kommer att underlåta att söka vård tills manifestationer av sekundär syfilis uppträder. I de flesta fall kan Treponema pallidum (spiroketer) lätt identifieras i biopsivävnad, men endast med särskild färgning för spiroketer. Patienter som mannen i det fall som presenteras här anses vara smittsamma och om du skakar hand med dem bör du komma ihåg vikten av att tvätta dig efteråt.