Framstegen inom cancerupptäckt har räddat många liv, men de har en allvarlig nackdel: Vissa cancerformer överdiagnostiseras. Detta leder till onödig behandling av tumörer som aldrig skulle ha utgjort ett hot om de hade lämnats i fred.

Till exempel har den rapporterade frekvensen av sköldkörtelcancer i USA mer än fördubblats sedan 1994, eftersom skanningar i allt större utsträckning har upptäckt små tumörer som tidigare skulle ha undgått att uppmärksammas. Trots denna ökning av upptäckt och behandling har dödsfrekvensen för sköldkörtelcancer inte rört sig – en indikation på att dessa tumörer inte var livshotande.

Ett nytt program vid Memorial Sloan Kettering ger vissa personer med sköldkörtelcancer i ett mycket tidigt skede möjlighet att undvika omedelbar kirurgi och i stället låta tumören följas noga. MSK endokrinolog Michael Tuttle diskuterar överdiagnostisering av sköldkörtelcancer och förklarar varför det ofta är det bästa valet att vänta och se till.

Vad har förändrats inom det medicinska fältet som har lett till att sköldkörtelcancer nu överdiagnostiseras?

Den främsta orsaken är att vår teknik har gått före oss. När jag var läkarstuderande i början av 1990-talet var de enda cancerformer i sköldkörteln som sannolikt kunde diagnostiseras knölar som jag kunde känna med händerna. Men runt den tiden blev ultraljudsbedömningar tillgängliga för användning i rutinmässig klinisk praxis och identifierade många fler små sköldkörtelknutor än vad vi någonsin skulle kunna upptäcka med känsel. Dessutom gjordes många CT- och MR-bilder som råkar visa sköldkörtelområdet av orelaterade skäl – och avslöjade ofta små knölar.

När läkare ser dessa knölar känner de ofta att de måste utreda vidare. Med hjälp av ultraljud blev det allt lättare att använda en liten nål för att biopsiera små knölar. Patologer började också undersöka kirurgiska prover från sköldkörteln mycket noggrannare och hittade ofta mycket små fläckar av sköldkörtelcancer även när sköldkörteln togs ut av en orelaterad orsak, till exempel struma.

Jag föreställer mig det som ett isberg. Förr såg vi bara det som flöt ovanför vattnet, men i takt med att vi använder känsligare tester identifierar vi fler fall under vattenlinjen. Faktum är att det har gjorts flera studier, vissa utförda av Luc Morris, som visar hur icke-medicinska faktorer bidrar till den här trenden – till exempel är diagnosfrekvensen högre i län med högre inkomstnivåer och bättre tillgång till sjukvård.

Vi vet nu att så mycket som 10 procent av den vuxna befolkningen har en liten, subklinisk sköldkörtelcancer – det vill säga att den inte ger några symtom – vilket kommer upp i miljontals fall i USA. För närvarande diagnostiserar vi 60 000 fall per år, vilket är dubbelt så många som för två decennier sedan, men fortfarande bara en bråkdel av de potentiella fallen i den amerikanska befolkningen.

Varför är den här ökningen av diagnoser ett potentiellt problem för patienterna?

Det har blivit uppenbart att de flesta av dessa mycket små sköldkörtelcancrar aldrig utgör ett hot. Den vanligaste typen, papillär sköldkörtelcancer, växer mycket långsamt. De är lika stora hos en person vid 80 års ålder som de var vid 40 års ålder.

De flesta av dessa mycket små sköldkörtelcancerformer utgör aldrig något hot.

Men när någon har cancer vill de eller deras läkare ofta att den ska tas bort, och alla operationer medför en viss risk. Här på MSK är komplikationsfrekvensen liten eftersom våra kirurger är mycket erfarna. I hela landet görs dock ungefär hälften av borttagningarna av sköldkörtelcancer av kirurger som utför färre än tio operationer per år. Hos en liten andel av patienterna kan operationen skada den nerv som styr stämbanden eller de körtlar som reglerar kalcium i blodet. Dessutom måste patienter vars sköldkörtel avlägsnas ta hormoner resten av livet. Även om de flesta klarar sig bra, berättar cirka 10 till 20 procent att de inte mår bra av sköldkörteltabletterna. De känner sig trötta och måste trycka hårdare för att fungera på sin normala nivå.

Så när man tittar på en långsamt växande cancer som sannolikt inte kommer att vara dödlig är det mycket viktigt att ifrågasätta om en omedelbar operation är nödvändig, särskilt om det kan skada livskvaliteten.

Hur följer MSK detta tillvägagångssätt med vaksam väntan?

Vi har inlett en taktik med aktiv övervakning – en metod som MSK har banat väg för med stor framgång när det gäller prostatacancer med låg risk, en annan långsamt växande typ som historiskt sett har överbehandlats. När någon kommer in med en liten papillär sköldkörtelcancer som verkar vara begränsad till sköldkörteln försöker vi nu avgöra om han eller hon är en bra kandidat för observation.

Om vårt sköldkörtelcancerteam anser att en omedelbar operation inte är nödvändig, erbjuder vi chansen att få ett ultraljud var sjätte månad i två år, då vi tittar noga på cancerstället och de närliggande lymfkörtlarna för att se om det finns någon förändring. Efter två år börjar vi sprida ut ultraljudet, till var nionde eller tolfte månad.

Vi vet att om sköldkörtelcancer fortskrider kommer det i de allra flesta fall att ske mycket långsamt – i så fall kommer våra kirurgiska behandlingar nästan säkert att vara lika effektiva i framtiden som de skulle vara nu. Det finns en liten chans att vi kommer att identifiera spridning av cancerceller till lymfkörtlar runt sköldkörteln vid något tillfälle. Men chansen för detta är faktiskt densamma oavsett om vi gör aktiv övervakning eller tar ut sköldkörteln på förhand.

Jag säger till mina patienter att det är okej om jag har fel på kort sikt – vi kan operera senare och vara lika effektiva.

Vissa små tumörer lämpar sig inte för den här metoden, beroende på lokalisering och andra faktorer, men det är en mycket liten grupp. Vi har följt mer än 225 patienter under en medianperiod på cirka två år. Av dessa patienter har endast omkring fyra eller fem tumörer som har vuxit.

Hur har patienterna reagerat på detta alternativ? Finns det någon motvilja mot att lämna cancern obehandlad?

En del patienter vill ha operation direkt. Men förvånansvärt många är intresserade av att undvika operationen. Många vill inte ha piller, eller så har de haft familjemedlemmar eller vänner som opererat sköldkörteln och som inte mår bra. Jag märker att många väljer observation som en överbryggning för att skjuta upp behandlingen – de har precis fått ett nytt jobb, eller något annat är på gång, och de vill inte opereras nu om det inte är nödvändigt. Jag påminner dem om att de alltid kan ändra sig när som helst, och att jag kan ändra mig om jag ser något som jag inte gillar.

Jag påminner dem om att de alltid kan ändra sig när som helst.

När man träffar en enskild patient är det naturligtvis omöjligt att veta om hans eller hennes sköldkörtelcancer kommer att vara stabil i flera år under observation eller om den kommer att växa under det närmaste året eller två.

finns det ett sätt att få en bättre uppfattning om vilka tumörer som faktiskt kommer att växa?

Det här är en mycket viktig fråga som vi aktivt forskar om. James Fagins och Michael Bergers laboratorier forskar aktivt för att försöka fastställa om det finns en genetisk signatur som skulle göra det möjligt för oss att förutsäga vad som kommer att hända. Om vi kan identifiera vilka mutationer som är viktiga skulle vi bara kunna använda en liten nål för att ta en biopsi av cancern, analysera generna och mer exakt kunna förutsäga sannolikheten för att en enskild cancer kommer att utvecklas.

Jag tror att patienterna skulle tycka att den typen av information skulle vara till stor hjälp när de ska besluta om de ska låta sig bevakas eller gå vidare till omedelbar operation. Så även om aktiv övervakning fungerar bra för de allra flesta av våra patienter med mycket små papillära sköldkörtelcancer, försöker vi använda våra molekylära forskningslaboratorier för att få en ännu tydligare uppfattning om vilka tumörer som kommer att orsaka problem så att vi kan ge våra patienter det bästa alternativet.