Symtomen på patulous eustachian tube kan, och gör det ofta, efterlikna andra öronsjukdomar.

Denna artikel beskriver ett relativt okänt otologiskt tillstånd som kallas patulous eustachian tube. Symtomen går ofta obemärkt förbi eftersom besvären kan, och ofta gör, efterlikna andra örontillstånd. I denna artikel diskuteras bedömning, differentialdiagnos och typer av behandling som för närvarande används för detta ofta utmanande tillstånd. Detta tillstånd beskrivs ibland av öron-, näs- och halsläkare (ENT-läkare) som eustachiskt rörets kroniska genomsläpplighet. Det finns en mängd olika spekulativa orsaker till varför detta tillstånd överhuvudtaget kan uppstå. Ändå erbjuds för närvarande mycket lite som ett slutgiltigt behandlingsprotokoll för den patient som lider av denna sjukdom. Rapporter om förekomsten (0,3-6 %) är för närvarande otillförlitliga. Jag anser att det tillstånd som i vissa kretsar beskrivs som ”sällsynt” kanske bara är ”sällsynt” för den rapporterande klinikern, men inte i patientgruppen. Goethes maxim, ”Vad man vet, ser man”, är allmänt sant. En gång i tiden ansågs till exempel rapporter om frasen ”störningar i den temporomandibulära leden” också vara ”sällsynta”, men nu, 40 år senare, ger frasen försäkringsbranschen kalla kårar på grund av den märkbara förekomsten i den allmänna befolkningen.

De flesta kliniker väljer att överlåta öron-, näs- och halsmedicinens komplexitet till dem som specialiserat sig på öron-, näs- och halsmedicinen. Tumörer i den djupa loben av parotis eller ett tillstånd som Glomus jugularis, hittas vanligtvis genom den kombinerade kompetensen hos radiologen och ÖNH-läkaren eller neurologen. Och då och då kan vi som inte är radiologer, ÖNH-läkare eller neurologer ha tur och upptäcka att vi har ställt en korrekt diagnos på ett område där vi inte har specialkunskaper. Som tandläkare inom smärtbehandling säger jag ofta att jag har tur, eller har nybörjarlycka, när jag lyckas på ett område som ligger utanför min uttalade expertis. Oavsett anledning blir vi överraskade när en föraning – baserad på en kvalificerad gissning – ger fördelar för patienten.

Anatomi och funktion

Det eustachiska röret, även känt som hörselröret eller faryngeotympaniska röret, förbinder nasofarynx med mellanörat. De flesta texter beskriver att röret i sin proximala ände sträcker sig från mellanörats främre vägg till nasofarynx sidovägg. Vanligtvis består den proximala tredjedelen av röret av ben. Och de distala två tredjedelarna är brosk med den distala änden som bildar en knölformad ände vid nasofarynx.

De flesta texter beskriver att röret är 3 till 4 centimeter långt.1 Rörets innervägg är också belagd med en slemmig vätska som fuktar rörets slemhinna så att ytspänningen delvis spelar en roll i upprätthållandet av stängningen. Stängning eller kollaps av tuben är normen och bidrar till att skydda örat från skadliga ljud.2 Atmosfäriska tryckvariationer, sväljning, näsblåsning, gäspning, nysning och andra manövrer kan få tuben att öppna sig under en kortare tid. En sådan öppning hjälper till att utföra funktionerna ventilation, dränering och skydd.

Nervtillförseln till det eustachiska röret är komplex, och därför kan varje obehag bidra till refererad smärta till andra områden i huvudet och nacken. Det finns fyra muskler som är förknippade med röret. De omfattar tensor veli palatini, levator veli palatini, salpingopharyngeus och tensor tympani-muskeln. Tensor veli palatini tros spela en roll i den aktiva dilatationen av tuben genom att den membranösa väggen spänns ut både lateralt och inferiört. Levator veli palatinis funktion tros vara dilatation och stöd. Salpinogpharyngeus’ och tensor tympanis roll i det eustachiska röret är för närvarande inte klarlagd.

Patologi och diagnos

Ett patologiskt tillstånd kan föreligga genom att röret förblir öppet eller är patent, därav uttrycket patulous eustachian tube. Detta tillstånd gör att luften i mellanörat inte kan utjämnas och kan ge upphov till en mängd olika möjliga symtom. Inte minst är det möjligt att vätska och bakterier tränger in och stannar kvar i mellanörat.

Det finns ett batteri av tester som ÖNH-läkaren kan använda sig av för att undersöka och utvärdera tillståndet i det eustachiska röret. Några av testerna är otoskopi, pneumatisk otoskopi, indirekt nasofaryngoskopi och endoskopi av nasofarynx. Dessutom kan flera manövrer utföras: Valsalva-testet, Politzer-testet och Toynbee-testet. Alla tre testerna innefattar visualisering av trumhinnan med specifika tekniker som är unika för varje test.3

Symptomatiskt kan patienten presentera sig med en mängd olika tecken och symtom. Självklart kan patienten inte titta in i sitt ytteröra för att visualisera trumhinnan för att se vad läkaren skulle observera. Den symtomatiska patienten kan dock ofta höra sina hjärtslag i örat, ljudet av sin nasala andning och känsla av aural fyllighet. Det kan också förekomma ett poppande ljud, eller en serie klickande eller klickande ljud också. Patienten kan också uppleva en viss nedsatt hörsel och när han/hon talar kan han/hon ha en ”head-in-the-bucket”-resonans eller låta som om någon talar i en brunn för dem som lyssnar.

Om patienten lägger sig ner kan han/hon ofta få en minskning av de hörselrelaterade besvären eller en tillfällig eliminering av symtomen. Om patienten lägger huvudet mellan benen i en uppochnedvänd position upphör nästan alltid de auditiva ljuden. Patienterna kan också luta huvudet åt sidan eller nypa jugularkärlet i halsen i några sekunder för att tillfälligt stoppa symtomen. Uppräkningen av patienternas besvär är kanske inte fullständig eftersom tillståndet fortfarande är ett mysterium när det gäller etiologin. Om klinikern använder ett otoskop för att visualisera trumhinnan kommer det dock att noteras att membranet rör sig utåt vid nasal utandning och inåt vid nasal inspiration. Membranet vibrerar också när man pratar och patienten hör sin egen röst och sina andetag eka på trumhinnan. Dessutom drar sig membranet tillbaka varje gång man sväljer. Dessutom låter ekot för högt för patienten, och de beskriver ibland att de hör havsvågor som om de håller ett snäckskal mot örat. Vissa patienter hör ringningar i örat, distorsion när de pratar, poppande eller en klickande känsla när de sväljer och brölande ljud. Patientens röst låter ofta lägre eller överbelastad för andra människor eftersom det öppna eustachiska röret tillför luftvolym i svalget.

Svårigheten i att försöka diagnostisera patienten utan otoskopisk undersökning av trumhinnan, leder helt enkelt till förvirring och frustration. Patienten är inte i kraft av sina vaga eller till synes märkliga besvär irrationell. De är helt enkelt en odiagnostiserad symtomatisk patient med symtom som kan bli frustrerande och till och med hopplösa. En hopplös patient är en patient som kan välja att fatta irrationella beslut, inte minst tankar på självskada eller värre kan begå självmord.

Diskussion

Spekulationer om etiologin omfattar händelser som graviditet, att gå upp för mycket i vikt, att gå ner för mycket i vikt, att befinna sig i en bullrig miljö, bihåleinflammation eller näsinfektion, förlust av luminal fettring vid röröppningen, motion, koffein från kaffe (uttorkningseffekter). Insatserna för att ge behandling sträcker sig från rör i öronen, mer aggressiva former av kirurgi, asiatiska örtdroppar och en rad andra terapier. Mer ansträngande insatser för att lindra detta tillstånd kan omfatta viktökning (om man antar att viktnedgång kan ha varit förknippad med uppkomsten), att ligga ner fyra gånger om dagen med benen upphöjda ungefär en meter (samtidigt som man slutar träna) eller att sluta använda kaffe.4-5

Andra förmaningar omfattar: ingen användning av avsvällande medel (gör vävnaderna torrare i tuben), simma inte i sjöar, floder eller icke-klorhaltigt vatten, och glöm inte bort att predisponerande faktorer kan innefatta mediciner som fungerar som diruetika. Vissa resultat av ingrepp som nasofaryngeala adhesioner från adenoidektomi och strålbehandling kan utlösa detta tillstånd hos mottagliga individer.

Att lägga ner huvudet mellan knäna ökar tillfälligt slemhinnan i lumen i det 2-3 mm breda röret och kan ge tillfällig lindring. Vissa tror att det kan finnas neurologiska sjukdomar som stroke, multipel skleros och motorneuronsjukdom som kan bidra till muskelatrofi. Temporomandibulärt ledsyndrom, trötthet, stress, ångest, bland annat, har nämnts som möjliga bidragande faktorer.

Det finns en potential för en kaskad av allt allvarligare symtom som kan uppstå hos en patient som har detta tillstånd. Den drabbade kan vara oförmögen att fortsätta normala aktiviteter på grund av den reella risken för neuroser på grund av bristande lindring. För många är symtomen obevekliga och ytterst distraherande.

”Nervtillförseln till det eustachiska röret är komplex, och därför kan varje obehag bidra till att smärta hänvisas till andra områden i huvudet och nacken.”

Slutsats

Det kanske mest frustrerande problemet för öronhinneinflammatoriska läkare och patienter är bristen på förståelse och bristande insikt när det gäller etiologi. Detta är inte ett sällsynt tillstånd som vissa tror, det är helt enkelt inte erkänt och diagnostiserat på ett adekvat sätt för de olyckliga patienterna med detta tillstånd och därför kan behovet av forskning och upptäckt inte nog betonas.

Detta tillstånd har fått mig att lägga till ytterligare en ovanlig sjukdom till min mentala ”checklista”. En vän som är anestesiolog uppmuntrar klokt nog dem som arbetar med smärtbehandling att tänka ”utanför checklistan”. Med andra ord, om vi bara letar efter det vi känner till kommer vi vanligtvis inte att se eller känna igen något annat. n

• 1. Bluestone CD et al. Management of the patulous Eustachian tube. Laryngoscope. Jan 1981. 91(1); 149-52.
• 2. Cairns W. The patulous Eustachian tube syndrome. Palliat Med. Jan 1998. 12(1): 59-60.
• 3. Kuppersmith RB. Eustachiska rörets funktion och dysfunktion. Baylor College of Medicine. Grand Rounds. July 11, 1996
• 4. Ng SK och CA van Hasselt. Patulous Eustachian tube. New Eng J Med. Aug 2005. Vol. 353e5, 6.
• 5. Doherty JK, et al. Autologous Fat Grafting for the Refractory Patulous Eustachian Tube. Otolaryngol Head Neck Surg. Jan 2003. 128(1): 88-91.