”TIPS” är en exklusiv funktion i MLO där läsarna kan ställa tekniska frågor och få dem besvarade av våra kliniska experter. Vänligen maila dina frågor till: [email protected].

Q: Vi söker information om referensintervall för pleuravätska för totalprotein, LD, glukos, amylas, pH, kolesterol och triglycerider, peritoneal kroppsvätska för albumin, totalprotein och amylas. Har ni några publicerade referensintervall för dessa kroppsvätskor?

A: Det standardformat som används för att fastställa referensintervall för alla olika serösa kroppsvätskor är inte väl etablerat. Och av de referenser som publicerats visar litteraturen en viss variation i vad som anses vara ”normalt”. Till skillnad från att ta ett blodprov som analyseras för att se om det finns någon abnormitet, innebär behovet av att ta andra kroppsvätskor av diagnostiska skäl i allmänhet att det finns ett befintligt medicinskt problem.

Pleuralutgjutningar
Pleuralvätska (PF) finns normalt i utrymmet mellan lungan och bröstväggen (normala mängder uppskattas till mellan 10 och 20 ml) och är likartad i biokemisk sammansättning med plasma.1 Överskott av PF kan dock ackumuleras på grund av ett antal olika sjukdomar vilket resulterar i en pleurautgjutning (PE) och tas fram genom ett förfarande som kallas thoracentesis. Ungefär 1,3 miljoner individer i USA diagnostiseras med en PE varje år.2

PEs kan klassificeras som en transudativ PE eller som en exudativ PE. En transudativ PE kan uppstå under systemiska sjukdomar som hjärtsvikt, cirros (med ascites) eller hypoalbuminemi (på grund av nefrotiskt syndrom), medan en exudativ PE är resultatet av någon onormal lokal process, som t.ex. lunginflammation, cancer, lungemboli och virusinfektion.1,3
Ett referensområde för PF är inte lika tydligt som för andra kliniska laboratorietester, men i allmänhet kan ett normalt PF uppvisa följande:

• Utseende: För det mesta klar, halmfärgad och luktfri
• PH på 7,60 till 7,64
• Proteinhalt på mindre än 1 till 2 g/dL
• Mindre än 1 000 WBC/µL
• Glukosnivå som liknar plasmanivå
• Laktatdehydrogenas (LD) på mindre än hälften av den nivå som finns i plasma.4

Lights kriterier används vanligen vid utvärdering av onormal PE.2,5 Enligt Light’s kriterier föreligger ett PE-exudat om ett eller flera av följande finns:5

• PE-protein: Serumprotein kvot >0,5
• PE LD: Serum LD kvot >0,6
• PE LD: >2/3 av den övre gränsen för serum LD referensintervallet

Om inget av dessa kriterier föreligger betraktas PE som ett transudat.1 I allmänhet identifierar Light’s kriterier korrekt exudat men kan felklassificera 20 till 25 procent av transudaten som exudat.1,3,4

Visuell undersökning av exudativa PE kan visa turbiditet och kan vara mjölkaktig, hemorragisk eller grönaktig i färgen. Utvärdering av en PE exsudativ studier har visat:3,4,6

• LD-nivåer >0,45 av den övre gränsen för normala serumvärden
• Proteinnivå >2.9 g/dL
• Kolesterolnivå >45 mg/dL
• Triglycerider >110 mg/dL
• Albumingradient (serumalbumin minus PE-albumin) 12g/L för transudater
• WBC >500 /µL
• Hematokrit i PE är >50 procent av perifert blods hematokrit, patienten har hemothorax
  pH på 7.44 till 7,30
• PF Amylas: Serum amylaskvot >1
• PF Kreatinin: Serumkreatinin >1
• Transudatutgjutningar: 6
• Utseende: Tenderar att vara klart gul i färgen
• Nukleerade celler: Färre än 500 kärnceller/µL
• PE LD: Serum LD (övre normalgräns): Förhållandet är
• Glukos: Nivå som liknar serumglukosnivån
• Kolesterol: Nivå som liknar serumglukosnivån
• Kolesterol: Mindre än 520mg/L
• pH på 7,45 till 7,55

Det har också konstaterats att vissa ytterligare analyter har ett visst värde vid utvärdering av pleurautgjutningar. N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) har visat sig vara förhöjd vid hjärtsvikt (>1 300-4 000 ng/L). Effusioner med förhöjda LD-nivåer (>1 000 IE/L) har förknippats med emyem, maligniteter, reumatiska effusioner, paragonimiasis (lungflundra) och Pneumocystis jiroveci (formellt P carinii). Sänkta glukosnivåer vid PE har setts vid maligniteter, tuberkulos, esofagusruptur och lupus.4
Närvaron av biomarkörer, t.ex. carcinoembryonalt antigen (CEA), neuronspecifikt enolas (NSE), CA 125, CA 19-9, alfa-fetoprotein (AFP), CYFRA 21-1 och osteopontin, har visat sig kunna skilja mellan malign och benign PE. Bukspottkörtelsjukdom kan visa förhöjda amylasnivåer vid PE och kan nå nivåer på 100 000 IU/L.6
Lymfocytos (>85 procent av de nukleerade cellerna) ses vid tuberkulos, lymfom, sarkoidos och flera andra sjukdomar. Eosinofili (>10 procent av kärncellerna) kan förekomma vid lungemboli, godartad asbest PE, parasitsjukdomar, svampinfektioner och vid vissa mediciner. Andra tester som kan göras kan omfatta kulturer/Gram-färgningar om infektionssjukdomar är inblandade eller immunologiska undersökningar (t.ex. ANA, RF) när autoimmuna processer kan vara inblandade.4

Peritonealvätskor
Peritoneum består av serösa membran som kantar peritonealhålan genom ett nätverk av mesothelceller och kollagen.8 Patologisk ackumulering av peritonealvätska resulterar i ascitesvätska (erhållen genom peritoneocentes) som i allmänhet skickas till laboratoriet för utvärdering.9 Mängden peritonealvätska är normalt 5 till 20 ml, men kan vara så mycket som 50 ml, särskilt hos kvinnor under ägglossning.8,9
I likhet med PF publiceras referensintervall i allmänhet inte som en del av standardiserade riktlinjer för kliniska laboratorier. Vissa gränsvärden har dock fastställts för vad man kan hitta i normala vätskor.9-12

• Specifik gravitation:
• Protein: 3g/dL
• Glukos: liknar blodglukos
• Amylas: liknar amylas i blodet
• BUN: liknar BUN i blodet
• WBC:
• pH 7,5 till 8

Peritonealvätska är ofta klar och/eller något gulaktig i färgen. En grumlig, grumlig färg tyder på en infektion, medan en mjölkaktig färg tyder på ett inflammatoriskt tillstånd som peritonit, pankreatit eller blindtarmsinflammation. En röd färg är förenlig med en traumatisk tappning (provet har blodproppar) eller malignitet (icke-traumatisk tappning har inga blodproppar). En grönaktig färg har förknippats med en brusten gallblåsa, pankreatit eller tarmperforation.10,11

Peritonealvätskor kan också identifieras som ett exsudat eller ett transsudat. Exudat är oftast förknippat med infektioner, neoplasmer, trauma, pankreatit eller en sprucken gallblåsa. Transudat kan orsakas av hjärtsvikt, levercirros eller hypoproteinemi (nefrotiskt syndrom). Peritonealvätska till följd av ett inflammatoriskt tillstånd innehåller i allmänhet ett ökat antal WBC som huvudsakligen består av neutrofiler och reaktiva mesothelceller. Transudater kommer ofta att visa fler lymfocyter.9,11

Serum-ascites albumin gradient (SAAG) är ett någorlunda tillförlitligt sätt att skilja mellan transudat- och exudatvätskor (serumalbumin minus den ascitiska albuminnivån). Transudater, som finns vid portal hypertension, uppvisar en SAAG-nivå på 1,1 g/dL eller mer, medan värden på mindre än 1,1 g/dL ses hos patienter med normalt portaltryck och med ascitiska exudater7,9 .

Några ytterligare tester att beakta vid utvärdering av ascitesvätskor: 9,11,12

• Ascitisk vätska bilirubin/serumbilirubinförhållande på 0,6 eller mer är förenligt med ett exudat, vilket i allmänhet beror på närvaron av galla.
• LD är större än 130 U/L; vätske-LD/serumförhållande >0.6 tyder på en malign
  effusion.
• Om totalprotein är större än 3,0 g/dL (kvoten ascitisk vätska/serum är >0,4-0,5) anses ett exudat vara orsaken.
• Amylasnivå som är tre gånger högre än plasmanivån tyder på en pankreatisk
  askit.
• Alkalisk fosfatas på >10 U/L ses vid hålvisceral skada; >240 U/L ses vid sekundär peritonit.
• BUN- och kreatininnivåer som är högre än blodnivåerna kan vara ett resultat av intraperitonealt läckage av urin utanför urinvägarna.
• Kolesterol >45-48 mg/dL har använts för att skilja mellan malign och icke-malign ascites.
• Triglycerider >199 mg/dL eller högre än blodnivån skulle vara ett bekymmer.
• Glukos som är

Tumörmarkörer (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) kan också vara av visst värde när man utvärderar ascitesvätska för närvaro av vissa maligna celler. CA-125 kan vara förhöjt i peritonealvätskeprover från patienter med ovarie-, fallopian- eller endometriekarcinom. Det bör noteras att den också kan vara positiv vid vissa icke-maligna sjukdomar, t.ex. kardiovaskulära eller kroniska leversjukdomar.9

Varje laboratorium bör noggrant granska litteraturen och göra individuella avgöranden vid utarbetandet av riktlinjer för bedömning av alla kroppsvätskor. Samarbete med kliniker är ofta det bästa tillvägagångssättet för att fastställa dessa riktlinjer så att lämpliga diagnostiska algoritmer utvecklas för att inkludera laboratorietester, bildundersökningar och den kliniska presentationen vid diagnostisering och hantering av patienter med effusioner.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinala och pleurala sjukdomar. I: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19th ed. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Kapitel 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Störningar i lungsäcken. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; Chap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Light’s criteria. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Tillgänglig 28 februari,, 2016.
6. Sahn SA. Att få ut det mesta av analysen av pleuravätska. Review. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleural, peritoneal, and pericardial effusions – a biochemical approach. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneal Cavity. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; kapitel 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Cerebrospinal-, synovial- och serösa kroppsvätskor samt alternativa prover. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Kapitel 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Analys av peritonealvätska: Analys av asketisk vätska, peritonealprovtagning eller bukparacentes eller bukprovtagning, del 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.