Diskussion

I den här studien ökade PEFR gradvis efter HT/CL nr 1 och efter HT/CL nr 2 jämfört med PEFR före HT/CL, med ökningar på 5,2 % respektive 8,7 %, vilket visade att en större HT/CL-vinklar skulle vara fördelaktigt för luftvägsflödet. Ett anmärkningsvärt antal deltagare uppvisade en minskning av PEFR efter HT/CL #1; PEFR ökade dock eller den minskande trenden bromsades upp hos många icke-respondenter efter HT/CL #2. Det fanns en avtagande trend i PEFR-ökningen i HT/CL-vinkeln som indikerade en vinkeltröskel bortom vilken det inte fanns några ytterligare fördelar i luftflödet.

HT/CL-manövern beskrevs först av Peter Safar för nästan 70 år sedan , baserat på data från 50 spontant andande medvetslösa patienter under anestesikontroll . Han noterade att när nacken böjdes så att hakan nuddade bröstet var luftpassagen genom halsen helt blockerad, och att lyftandet av hakan löste luftvägsobstruktionen hos 50 % av patienterna. De återstående 50 procenten av patienterna behövde en käfttrycksmanöver eller insättning av en orofaryngeal luftväg eller båda. Därefter har begränsade uppgifter rapporterats om HT/CL-manövern, och i alla studier har man använt sig av uppgifter om kontrollerade medvetslösa patienter . Ingen studie har utvärderat utförandet av HT/CL-manövern bland okontrollerade (eller oväntade) medvetslösa patienter som faktiskt hade fått HT/CL-manövern. Detta beror sannolikt på att sådana patienter kräver omedelbar akut behandling och inte lätt kan undersökas för andra ändamål än behandling.

På grund av bristen på tillgängliga data och på grund av att ytterligare studier inte är genomförbara förblir grundläggande frågor om HT/CL-manövern olösta, särskilt när det gäller HT/CL-vinkeln. För det första återstår att fastställa den HT/CL-vinkel som krävs för att öppna en stängd luftväg. Med tanke på individuella anatomiska luftvägsvariationer är det troligt att HT/CL-vinkeln för att öppna en stängd luftväg varierar och inte underlättar användningen av en fast vinkel. Det kan vara lämpligt att tillämpa en princip eller en formel som motsvarar en individs anatomiska egenskaper. För det andra återstår det att fastställa om det skulle vara fördelaktigt att ytterligare öka vinkeln efter det att en stängd luftväg har öppnats. I detta fall skulle mätning av luftvägsflödet före och efter HT/CL-manövern sannolikt vara till hjälp för att lösa denna fråga.

Den totala längden på de övre luftvägarna förblir oförändrad före och efter HT/CL-manövern eftersom HT/CL är en vinkelrörelse, inte en längdrörelse. Sektionsarean av deltagarnas övre luftväg antogs vara konstant eftersom de var vid medvetande. Om kraften på luftvägarna är konstant och om man antar att de övre luftvägarnas sektionsyta är konstant, är trycket på luftvägarna också konstant. Om trycket i luftvägarna är konstant är motstånd och flödeshastighet omvänt proportionella (Ohms lag). Om PEFR ökade efter HT/CL-manövern tyder det därför på att luftvägsmotståndet hade minskat. Vår schematiska matematiska modell visas i figur 4. PEFR efter HT/CL nr 1 uppskattades vara 1,087 större än PEFR före HT/CL. Denna uppskattning stöds av resultaten från vår tidigare studie, som visade en liknande procentuell förändring som vår uppskattade förändring (9,6 %).

Ladda ner:

• PowerPoint-bild
• större bild
• originalbild

Fig 4. Schematisk matematisk modell som visar förhållandet mellan luftvägsmotstånd (R) och luftvägsflödeshastighet () före HT/CL, efter HT/CL #1 och efter HT/CL #2.

Två skärningspunkter finns i den streckade rundan, den ena punkten är där larynxaxeln skär den pharyngeala axeln och den andra punkten är där pharyngealaxeln skär den orala hålrumsaxeln. Den streckade pilen visar att larynxaxeln avviker i takt med att bröstkorgen höjs. Förkortningar: HT/CL, head-tilt/chin-lift-manöver; R, luftvägsresistans; , luftvägsflödeshastighet.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004

I den aktuella studien visade de procentuella förändringarna av PEFR vid post-HT/CL nr 1 och post-HT/CL nr 2 i förhållande till pre-HT/CL en gradvis ökning (5,2 % respektive 8,7 %), men mängden av ökningen av PEFR uppvisade dock en avtagande trend. Jämfört med våra tidigare studieresultat noterade vi följande skillnader: (1) Den procentuella förändringen av PEFR vid post-HT/CL #1 (5,2 %) nådde inte upp till det tidigare värdet (9,6 %) och inte heller det uppskattade värdet (8,7 %), och; (2) en signifikant skillnad hittades mellan den procentuella förändringen av det uppmätta PEFR (8,7 %) och det uppskattade PEFR (28,4 %) vid post-HT/CL #2. När det gäller den första skillnaden ansåg vi att den studieplint som användes för att placera deltagarna var en relevant faktor. I den tidigare studien använde vi en madrass av PVC-skum på en träplint för att ge deltagarna komfort och avslappning. I den här studien låg dock deltagarna på en träplint utan någon vadderad skummadrass för att bättre återspegla en verklig kollapsscen. I den tidigare studien skulle vinkeln mellan struphuvudets axel och munhålans axel stämma väl överens med vinkeln i den schematiska matematiska modellen. I den här studien skulle dock struphuvudets axel avvika till den högersidiga nedåtriktade riktningen (streckad axel i figur 4) under HT/CL-manövern, eftersom vi ansåg att bröstkorgen skulle ha större sannolikhet att resa sig på den hårda brädan än på den mjuka vadderade brädan när huvudet lutades. Därför skulle den faktiska spetsiga vinkeln mellan struphuvudets axel och munhålans axel vara större än den uppskattade vinkeln, vilket ledde till en minskning av det uppmätta PEFR än av det uppskattade PEFR. Vi närmade oss den andra skillnaden på ett liknande sätt. Om larynxaxeln är fixerad kommer en större HT/CL-vinkel att leda till en kraftig ökning av PEFR, vilket visas i den schematiska matematiska modellen. Det uppmätta PEFR-värdet visade dock en avtagande ökning av PEFR, vilket innebar att det finns en tröskelvinkel när det gäller ökning av luftflödet. Vi ansåg att larynxaxelns avvikelse i en högersidig nedåtgående riktning skulle vara den huvudsakliga mekanismen för att förklara detta fenomen (fig 4).

När huvudet lades på sned, inträffade först en utvidgning av de atlanto-occipitala och cervikala ryggradslederna. När dessa leder hade låst sig började bröstkorgen (sternal notch) att höjas. När de atlanto-occipitala och cervikala ryggradslederna låst sig var ingen ytterligare vinkling möjlig mellan larynx- och munhålans axlar. Därför kunde ingen ytterligare ökning av flödeshastigheten åstadkommas genom att öka vinkeln HT/CL. På grund av denna begränsning antog vi att fördelarna med HT/CL-manövern för att öppna de övre luftvägarna skulle vara störst vid denna punkt. Dessutom kan detta förslag vara tillämpligt på samma sätt på obtenta eller förlamade patienter som sannolikt vinklas mer än medvetna deltagare eftersom de också uppvisar bröstkorgshöjning (sternal notch) när vinklingen blev större och större. Med andra ord är det bättre för vårdgivarna att tillämpa maximal HT/CL-angulering så långt de kan, tills patienternas bröstkorg (sternal notch) börjar stiga.

Ett annat anmärkningsvärt och unikt resultat i den här studien gäller reaktionsförmågan på HT/CL-manövern. I vår tidigare studie svarade 16,6 % av deltagarna inte på HT/CL-manövern. I den aktuella studien identifierades också nästan samma procentandel icke-respondenter bland det totala antalet deltagare. Många som inte svarade blev dock mottagliga för HT/CL-manövern när HT/CL-vinkeln ökades. Detta var kliniskt betydelsefullt eftersom luftvägsmotståndet kunde ökas genom en liten HT/CL-vinklighet hos vissa patienter, men den mekanism genom vilken detta inträffade har ännu inte identifierats. Detta resultat visas i linje B i figur 5. Det verkar fördelaktigt att utföra HT/CL-manövern i så stor utsträckning som möjligt för att minimera motståndet i de övre luftvägarna, vilket innebär att manövern utförs till den punkt där låsning av de förlängda atlanto-occipitala och cervikala ryggradslederna sker och bröstkorgen (sternal notch) börjar höjas. Vissa personer som inte svarade på HT/CL #1 visade ett konstant eller minskat luftvägsflöde vid HT/CL #2 (C och D i fig 5); betydelsen av detta resultat är dock oklar.

Ladda ner:

• PowerPoint-bild
• större bild
• originalbild

Fig 5. Detta diagram visar luftvägsflödet beroende på HT/CL-angulationen.

HT/CL-angulationen beräknades som 90° minus vinkeln mellan öron-ögonlinjen och den horisontella linjen. Förkortning: HT/CL, head-tilt/chin-lift maneuver.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005