Fallrapport
En 33-årig man kom till vår institution med en vänster submandibulär abscess efter en tandinfektion. Han hade i tre dagar haft smärta i vänster käke, var letargisk, hade feber och minskat PO-intag. Han hade ingen betydande sjukdomshistoria. Undersökningsfynden omfattade måttlig till svår trismus och tydlig svullnad i vänster submandibularis, och hans 38:e tand var ömtålig vid palpation. Hans initiala WCC var 18,7 med neutrofili och CRP var 153. KontrastCT visade en lokaliserad abscess i vänster submandibulärt rum.
Ultrasound rapporterade en liten hypoechoisk massa på den mediala aspekten av vänster submandibulärt rum. Han togs in och inleddes med intravenöst ceftriaxon, metronidazol och dexametason. Hans symtom och biokemiska markörer förbättrades under de följande tre dagarna och han skrevs ut hem med oralt cephalexin och metronidazol. Dränering ansågs till en början vara onödig på grund av samlingens ringa storlek och det utmärkta kliniska svaret.
Fyrtioåtta timmar efter utskrivningen återkom patienten till samma institution med högersidig svaghet, förvirring och plötslig expressiv afasi. Vid undersökningen var han febril, hade ett blodtryck på 159/92 och en PR på 70. Hans GCS var 11, och han hade en paralys i höger övre motorneuron av den sjunde nervnerven och hade minskad kraft i sin högra arm med hemisensorisk förlust.Hans WCC var 14, CRP 45 och ESR 61. En CT-undersökning av huvudet utan kontrast var normal.
En CT-angiografi av huvud och hals utfördes som visade en snäv stenos (mer än 90 %) som omfattade den mellersta vänstra inre halspulsådern över en sträcka på cirka 2 till 3 mm (figur 1).Ett 1 cm stort trombussegment noterades i den övre grenen av vänster MCA i nivå med den främre änden av Sylvian fissure, och en abscess sågs som involverade munbotten och det submandibulära utrymmet (figur 2).MRT visade en akut vänster inferior frontal kortikal infarkt i utbredningen av vänster MCA (figur 1). Den visade också en ytterligare utvidgning av vätskeansamlingen i det vänstra submandibulära utrymmet, vilket stämde överens med en abscessbildning med ett gasfokus.
Vänsterbild är en datortomografi som visar den underliggande stenosen i halspulsådern. Höger bild är en MRT vid representation som identifierar en vänsterMCA-infarkt.
Leftimage är en datortomografi vid första intagningen. Höger bild är datortomografi vid representation.Även om det fanns en försämring av den submandibulära abscessen vid representation var karotisskidan inte involverad.
Patienten fördes till operationssalen för ett vänster transcervikalt snitt och dränering av abscessenoch avlägsnande av den vänstra submandibulära körteln. Vid operationen konstaterades en stor vänster submandibulär körtel som satt fast i den omgivande fascian. Det fanns en stor mängd nekrotisk vävnad som omgav körteln med en fistel som sträckte sig till gingivaslemhinnan intill den 38:e tanden. Tanden avlägsnades.
En efterföljande MRA av halsen som utfördes en vecka efter operationen visade en stabil stenos av den distala vänstra ICA i nivå med C1 och, i mindre utsträckning, av den högra ICA. Den vänstersidiga submandibulära vätskeansamlingen och den tillhörande inflammatoriska förändringen hade försvunnit. ECHO/Holter monitor screen, trombofili screen och kolesterolundersökningar var okej.
Två månader senare togs patienten in för en elektiv vänster karotis endarterektomi via en kombinerad transcervikal och mandibulär osteotomi. Vid operationen konstaterades en liten inre halspulsåder med en tydlig stenos, med intimal hyperplasi, 1 cm från skallbasen. Hans postoperativa utveckling komplicerades av en 10:e, 11:e och 12:e kranialnervens pares till följd av postoperativt ödem. Detta förbättrades under hela den postoperativa vistelsen med en viss mild brist som kvarstod vid utskrivningen.