Tabell 1

Thorakala röntgenbilder visade inga tecken på lungmetastaser. Ultraljud i buken och datortomografi (CT) bekräftade en stor lobulerad, mycket vaskulär massa som sträckte sig från vänster inguinalregion, genom inguinalringen och genom hela peritonealhålan upp till den kaudala aspekten av den högra ventrala levern (figur 2). Massan var mycket cystisk och heterogent kontrastförstärkande. I den vänstra kaudala sublumbala regionen fanns ytterligare en massa med samma utseende och kontrastförstärkningsmönster som förflyttade aortan och den kaudala vena cava ventralt och åt höger. Denna massa sträckte sig kraniellt och angränsade till huvuddelen av den abdominella massan. Denna hypaxiala massa tolkades som en kraftigt förstorad vänster medial iliakal lymfkörtel, eftersom det inte fanns någon normal vänster medial iliakal lymfkörtel. Den vänstra urinledaren gick genom ett näste av onormalt snirkliga blodkärl som försörjer massan och låg nära dess ventrolaterala kant. En utvidgning av andra abdominella lymfkörtlar noterades och normal vänster testikelvävnad saknades.

En presumtiv diagnos av östrogentoxicitet sekundärt till en SCT i en inguinalkryptorchid testikel ställdes. Med förståelse för risken för intraoperativ blödning på grund av svår trombocytopeni och den försiktiga långtidsprognosen på grund av myelosuppression valde ägarna att fortsätta med försök till kirurgiskt avlägsnande av massan. Kundens ekonomi begränsade användningen av blodprodukter, men patienten transfunderades med 1 enhet trombocytkoncentrat (Animal Blood Resources International, Dixon, Kalifornien, USA) intravenöst och fick desmopressin (DDAVP Injection; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, USA) 1 μg/kg kroppsvikt (BW), SQ före operationen. Ett celiotomisnitt i mittlinjen som avvek till vänster om förhuden och över den vänstra ljumskregionen utfördes för att exponera både de intra- och extraabdominella delarna av massan. Massan följde från den subkutana inguinalregionen, genom inguinalringen och längs den uppenbara testikelartären och -venen som sträckte sig till den kaudala polen av den vänstra njuren. Den intraabdominella delen av massan var enormt stor, mycket vaskulär och multilobulerad, och den var fastklistrad vid den vänstra urinledaren och den kaudala polen av njuren (figur 3). Den inguinala delen av massan dissekerades från subkutana fästen och fördes genom inguinalringen in i buken så att massan kunde avlägsnas en bloc. Den förstorade vänster mediala iliacalymfknutan visualiserades lateralt till aorta. Man försökte ta bort denna metastatiska lymfkörtel en bloc, men avbröt på grund av fortsatt blödning i samband med dissektion från den hypaxiala muskulaturen och på grund av att patientens packade cellvolym och totalprotein sjönk till 22 % respektive 52 g/L under ingreppets gång. Efter avlägsnande av alla andra vaskulära fästen och noggrann isolering från andra viscerala strukturer ligerades och transekterades massan vid den smalaste isthmusen för anslutning till den förstorade vänster mediala iliacalymfkörteln. Den expansiva defekten i inguinalringen som skapades genom att massan förlängdes genom den och in i buken rekonstruerades med enkla avbrutna suturer av 2-0 PDS för att förhindra framtida visceral herniation, och celiotomin i ventrala mittlinjen stängdes. Den högra testikeln avlägsnades genom sluten kastrering med ett standardmässigt preskrotalt tillvägagångssätt. Patienten återhämtade sig utan incidenter. Moderata blåmärken i parapreputial-, inguinal- och bukhålan noterades postoperativt. Patienten skrevs ut med instruktioner om strikt träningsbegränsning och vaksam övervakning av tecken på blödning. Amoxicillin/clavulansyra (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, USA) 12,8 mg/kg BW, PO, q12h, och tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, USA), 1,3 till 2,6 mg/kg BW, PO, var 8:e till 12:e timme vid behov mot smärta, ordinerades vid utskrivningen.

Histopatologi av massan bekräftade diagnosen SCT. Anisocytos och anisokaryos var måttliga och 4 mitotiska figurer sågs i 10 högkraftiga (400×) fält. Ett flertal små knölar expanderade utanför testikelkapseln och spred sig längs lokala lymfkärl. Ett intratubulärt seminom fanns i den högra testikeln. Patienten övervakades postoperativt med hjälp av seriella fysiska undersökningar, CBC-undersökningar och östradiolnivåer för att följa utvecklingen av östrogentoxiciteten (tabell 1). Postoperativ kompletterande kemoterapi diskuterades med klienterna, men avböjdes på grund av riskerna att förvärra myelosuppressionen och den osäkra nyttan. Trots kvarvarande bruttosjukdom hade serumöstradiolkoncentrationen minskat dramatiskt 12 d efter operationen till inom normala gränser.

Amoxicillin/clavulansyra fortsatte på grund av progressiv neutropeni, som nådde ett nadir på 1265 celler/μL 12 d efter operationen. Trombocytantalet nådde också sitt lägsta värde på 7000/μL vid denna tidpunkt. En icke-regenerativ anemi fortsatte att försämras vid dag 29 med en hematokrit på 20 %. Benmärgscytologin upprepades dag 29, med markerad hypocellularitet av enhetspartiklar sekundärt till allvarlig megakaryocytär och granulocytär hypoplasi (figur 4). Den erytroida serien var närvarande med ordentlig mognad, och detta svar ansågs otillräckligt med tanke på den etablerade anemin. Förhållandet mellan granulocyter och erytroider var tydligt sänkt till 1:20.

Fyrtiosju dagar efter operationen visade en förnyad CBC-kontroll de första tecknen på benmärgsregenerering med ökad hematokrit, neutrofilkoncentration, trombocytkoncentration och retikulocytos. Amoxicillin/clavulansyra avbröts vid denna tidpunkt. En ihållande men mild icke-regenerativ anemi och en normal trombocytkoncentration förelåg under resten av uppföljningsperioden. Med stabilisering av de hematologiska parametrarna erbjöds en andra explorativ laparotomi för att försöka avlägsna den tumörinfiltrerade mediala iliacallymfknutan, men avböjdes.

Vid en förnyad kontrollutvärdering 75 dagar efter operationen konstaterades att serumekoncentrationen av östradiol hade ökat till 56 pg/ml och ultraljud i buken bekräftade en lobulär massa som sträckte sig från mjälten, längs aortan och den kaudala vena cava till området kring urinblåsan och prostatan. Separata sfäriska massor upptäcktes i området för de sublumbala lymfkörtlarna och i den kaudala polen av den vänstra njuren, som sträckte sig genom parenkymet in i njurbäckenet. Dessa fynd var förenliga med tumörrecidiv och ytterligare metastasering.

På dag 125 var den abdominella massan återigen palpabel och sträckte sig från den kraniala buken mot urinblåsan. Preputialt erytem, en hängande prepuce och mild gynekomasti var också uppenbara vid detta besök. Vid dag 166 hade hunden utvecklat anorexi, slöhet, ansträngande avföring och en tydligt utspänd buk. Vid den fysiska undersökningen kunde man konstatera en palpabel fast massa som upptog större delen av buken både kraniellt och kaudalt och hunden verkade ha gulsot. Man valde då att avliva hunden på grund av den dåliga livskvaliteten och den allvarliga prognosen. Ägarna godkände inte någon obduktion och inget ytterligare blodprov togs före avlivning.