Review

Material och metoder

Peer reviewed, English-only articles were searched through the PubMed database using search terms ’lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion’. Inklusionskriterierna var följande: originalartiklar om de olika kirurgiska tillvägagångssätt som används för att behandla lumbal stenos, inklusive enbart lumbal laminektomi, lumbal laminektomi och fusion, stand-alone ALIF och stand-alone LLIF. Exklusionskriterierna omfattade artiklar som inte rapporterade något av de tidigare nämnda sambanden, artiklar som fokuserade på andra kirurgiska tillvägagångssätt som används för att behandla lumbal stenos, duplicering i databasen och icke-engelskspråkig litteratur. Artiklarna filtrerades sedan för att endast inkludera granskningsartiklar i fulltext eller artiklar om kliniska prövningar.

Resultat

Över 5 000 artiklar hämtades med hjälp av dessa inledande söktermer som nämnts tidigare. Efter en genomgång av sammanfattningar och titlar för utvalda artiklar och efter filtrering exkluderades dubbletter från den utvalda poolen och ytterligare artiklar togs bort efter en ny genomgång av titlarna. De återstående artiklarna granskades noggrant för att få fram den information som krävdes. Efter ytterligare granskning användes 23 peer-reviewed artiklar för denna litteraturöversikt för att diskutera enbart lumbal laminektomi jämfört med lumbal laminektomi och fusion, stand-alone ALIF och stand-alone LLIF enligt följande:

Dekompressiv lumbal laminektomi ensam vs. lumbal laminektomi och fusion

Många studier har undersökt om dekompression med fusion resulterade i bättre resultat än enbart dekompression vid lumbal spinal stenos. Forsth et al. genomförde Swedish Spinal Stenosis Study, där patienterna randomiserades till enbart dekompression eller dekompression plus fusion för att behandla lumbal spinal stenos med eller utan degenerativ spondylolisthesis . Uppgifterna visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller det primära utfallet, med hjälp av Oswestry Disability Index (ODI) efter två och fem år (ODI-poängen sträcker sig från 0 till 100, där högre poäng indikerar allvarligare funktionsnedsättning) . Inte heller en analys av undergruppen av patienter med och utan spondylolisthesis visade någon signifikant skillnad i utfallet mellan grupperna. Visuellt analoga skalor (VAS) för rygg- och bensmärta var sekundära resultatmått, och de visade inte heller någon signifikant skillnad mellan de två grupperna efter två år . Det fanns inte heller några signifikanta skillnader mellan grupperna med avseende på nödvändiga uppföljningsoperationer inom en genomsnittlig period på 6,5 år, med 22 % av patienterna i fusionsgruppen och 21 % av patienterna i gruppen med enbart dekompression . Även om det inte fanns några större skillnader mellan grupperna när det gäller effektivitet eller uppföljningsoperationer fanns det viktiga skillnader när det gäller komplikationer och vårdkostnader. När det gäller komplikationer förekom duralavbrott i samma utsträckning i båda grupperna, men sårinfektion som krävde antibiotika men inte debridering var mer än dubbelt så vanligt i fusionsgruppen (10 %) jämfört med gruppen med enbart dekompression (4 %). Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var nästan dubbelt så lång i fusionsgruppen (7,4 dagar jämfört med 4,1 dagar), och fusionsgruppen hade också en längre operationstid, större blodförlust och en högre operationskostnad . Sammantaget gynnar resultaten från Swedish Spinal Stenosis Study enkel dekompression framför dekompression plus fusion vid lumbal stenos med eller utan spondylolisthesis.

Ghogawala et al. genomförde studien Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP), en randomiserad kontrollerad studie som inriktade sig på en homogen population av patienter med icke rörlig spondylolisthesis av grad 1 på en enda nivå . Patienterna randomiserades till enbart dekompression eller dekompression plus fusion och följdes i fyra år. Det primära utfallsmåttet tittade på hälsorelaterad livskvalitet, som mättes med hjälp av Short Form-36 (SF-36) physical component summary score (intervall, 0 till 100, där högre poäng indikerar bättre livskvalitet) . Man fann att två år efter operationen hade patienterna i fusionsgruppen en signifikant större ökning av SF-36-poängen för den fysiska komponenten än patienterna i gruppen med enbart dekompression. Denna effekt kvarstod under tre och fyra år efter operationen. ODI-poängen, ett sekundärt mått, visade dock ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna två, tre eller fyra år efter operationen. Ett annat viktigt resultat var att återoperationsfrekvensen under den fyraåriga perioden efter operationen var 14 % i fusionsgruppen och 34 % i dekompressionsgruppen. Denna skillnad var på gränsen för statistisk signifikans (P = 0,05). Alla reoperationer i dekompressionsgruppen berodde på klinisk instabilitet och alla reoperationer i fusionsgruppen berodde på sjukdom på den intilliggande nivån. Blodförlust, ingreppets längd och sjukhusvistelsen var alla signifikant större i fusionsgruppen. Författarna drog slutsatsen att lumbalt laminektomi plus fusion var förknippat med en något större men kliniskt meningsfull förbättring av den fysiska hälsorelaterade livskvaliteten jämfört med enbart laminektomi .

Den svenska studien om spinal stenos och SLIP-studien har motstridiga resultat när det gäller effekten av enbart dekompression jämfört med dekompression och fusion, där den sistnämnda studien ger belägg för överlägsenheten hos dekompression plus fusion, åtminstone för patienter med symtomatisk stenos och icke-mobil spondylolisthesis av grad 1 på en nivå. SLIP-studien har kritiserats för sin lilla urvalsstorlek, eftersom endast 66 patienter randomiserades . Studien visade inte heller någon skillnad i ODI-poäng mellan grupperna, vilket ifrågasätter slutsatsen att fusionsgruppen hade bättre livskvalitet. ODI-poängen var också ett sekundärt utfallsmått i stället för ett primärt, vilket också har kritiserats . Den 34-procentiga reoperationsfrekvensen i gruppen med enbart dekompression är också överraskande hög, och den kirurgiska tekniken har därför ifrågasatts av vissa författare . Reoperationsfrekvensen i fusionsgruppen angavs till 14 %, vilket var lägre än väntat. I Epsteins genomgångar av gammal och ny litteratur från 2015 och 2016 sågs en sjukdom på intilliggande nivå hos upp till 30 % av de patienter som genomgått fusion, och reoperationsfrekvensen närmade sig 80 % fem år efter operationen . Författarna till SLIP-studien hävdar att ODI-poängen kan bli bättre med tiden. Förändringen i ODI-poäng från baslinjen för de två grupperna efter fyra år var på gränsen till statistisk signifikans, med ett p-värde på 0,05 . De uppger dock att bristen på effekt är ett stort problem när det gäller att fokusera på ODI-poäng vid analysen av de två grupperna . Å andra sidan hävdar författarna till SLIP-studien att den svenska studiepopulationen var heterogen och inte identifierade vilka patienter som hade instabilitet eller antalet behandlade nivåer, vilket ger upphov till farhågor om att deras resultat om ”ingen nytta” kan ha påverkats av dessa brister . Sammanfattningsvis ger den svenska studien bevisnivå II för att det inte finns någon skillnad mellan gruppen med enbart dekompression och gruppen med dekompression plus fusion. SLIP-studien ger å andra sidan bevisnivå I för att fusion är effektiv när det gäller att förbättra resultaten och sänka reoperationsfrekvensen jämfört med enbart dekompressiv laminektomi för patienter med spinal stenos och icke-mobil spondylolistes på en nivå av grad 1 .

Ahmed et al. utförde också en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier samt retrospektiva och prospektiva kohortstudier där man undersökte enbart dekompression jämfört med dekompression plus fusion vid lumbala stenos. Resultaten visade att dekompression plus fusion visade sig vara 2,55 gånger bättre jämfört med enbart dekompression när det gäller ODI . Gruppen med dekompression plus fusion visade sig vara 2,1 gånger bättre än gruppen med enbart dekompression när det gäller VAS för ryggsmärta och 1,4 gånger bättre för bensmärta . Sammantaget drog författarna slutsatsen att dekompression plus fusion är 3,5 gånger bättre än enbart dekompression när det gäller ODI och VAS för ryggsmärta och bensmärta .

Yavin et al. utförde en metaanalys av studier som jämförde icke-operativ behandling, enbart dekompression och dekompression plus fusion vid degenerativ ländryggssjukdom. De drog slutsatsen att förbättringarna av smärta, funktionshinder och tillfredsställelse var störst hos patienter som genomgick fusion för spondylolisthesis . Komplikationerna och den reoperativa risken begränsade fusionens betydelse för patienter utan spondylolisthesis . Resnick et al. gjorde en litteraturgenomgång och publicerade riktlinjer för lumbafusion hos patienter utan spondylolisthesis. De drog slutsatsen att i avsaknad av instabilitet har lumbafusion inte visat sig förbättra resultaten hos patienter med isolerad lumbala stenos och att den därför inte rekommenderas . Sammanfattningsvis har det gjorts många studier där man har jämfört enbart dekompression med dekompression och fusion vid lumbal stenos, men slutsatserna har varierat. Patientens anatomi, patologi, livsstil och önskemål måste alla beaktas när man väljer det bästa alternativet.

Stand-alone ALIF

När lumbal interkroppsfusion är indicerad hos en patient måste man bestämma sig för vilket tillvägagångssätt som ska användas på ett säkert och effektivt sätt. Det främre tillvägagångssättet i ländryggen för interkroppsfusion är en av de dominerande teknikerna för kirurgisk behandling av diskogen ländryggssmärta . Historiskt sett har ALIF varit förknippat med höga intraoperativa komplikationer och misslyckade fusioner på grund av otillräckliga burar . Med nya operationstekniker och burar har fristående ALIF-kirurgi visat sig ha tillfredsställande komplikations- och fusionsfrekvenser. Fördelarna med ALIF jämfört med andra tillvägagångssätt är bl.a. att diskutrymmet syns direkt i mitten av linjen och att kotkropparna exponeras i sidled, vilket gör det möjligt att rensa diskutrymmet på ett effektivt sätt och att maximera implantatets storlek och yta . Det gör det också möjligt att skona de bakre spinalmusklerna och de anterolaterala psoasmusklerna, vilket minskar den postoperativa smärtan och funktionsnedsättningen . Till nackdelarna hör komplikationer som vaskulära och viscerala skador och retrograd ejakulation . Den totala risken för kärlskador är mellan 2,2 % och 6,7 %, risken för visceralskador är 5 % och risken för retrograd ejakulation och sympatisk dysfunktion är 3 % . ALIF-förfarandet är ett bra alternativ för L5-S1-nivån och ett rimligt alternativ för L4-5-nivån baserat på de stora kärlens bifurkation . Det är inte ett alternativ för nivåer över L4-5.

Rao et al. utförde en prospektiv analys av patienter med låggradig spondylolisthesis som genomgick fristående ALIF. De fann att preoperativ spondylolisthesis reducerades till 6,4 % postoperativt, och diskhöjden ökades till 175 % av de preoperativa värdena, där båda skillnaderna nådde statistisk signifikans . VAS-smärtscore förbättrades från 7,6 till 2,2 och ODI förbättrades från 56,9 % till 17,8 %, och båda skillnaderna uppnådde statistisk signifikans . Den radiologiska fusionsgraden var 91 %. Den totala kliniska framgång var 93 %. Lammli et al. granskade en serie patienter med degenerativ lumbala diskus sjukdom som genomgick en fristående ALIF på nivå 1 eller 2. Vid två års uppföljning förbättrades ODI- och VAS-poängen signifikant jämfört med de preoperativa nivåerna hos ALIF-patienterna . Ingen patient drabbades av intraoperativa eller större komplikationer. Av de 118 patienterna hade tre reoperationer som inte var relaterade till den intilliggande nivån eller fusionsstället, tre reoperationer relaterade till sjukdom på intilliggande nivå och tre hade pseudoartros på fusionsnivån . Amaral et al. utförde en retrospektiv studie i ett enda centrum där man undersökte patienter med lumbal stenos och spondylolisthesis av grad 1 som genomgick L5-S1 stand-alone ALIF. VAS för ryggsmärta minskade från 7,4 preoperativt till 4,2 efter tre månader, och VAS för nedre extremiteter minskade från 5,1 preoperativt till 2,8 efter tre månader, och båda skillnaderna uppnådde statistisk signifikans . ODI minskade från 44 preoperativt till 31 efter tre månader, vilket också var statistiskt signifikant . Av 87 patienter hade två venösa skador intraoperativt och två hade en oavsiktlig öppning av peritoneum. Det fanns en patient med postoperativt retroperitonealt hematom och en med incisionsbråck, men ingen patient hade retrograd ejakulation . Det har inte gjorts många studier om fristående ALIF-kirurgi vid stenos i ländryggen, men sedan framstegen med interbody cages har den visat mycket lovande resultat.

Stand-alone LLIF

Den laterala ansatsen till ländryggen är en ny teknik som beskrevs av Ozgur et al. och som består i att man kommer åt diskutrymmet via en lateral retroperitoneal och transpsoas-kirurgisk korridor . Detta tillvägagångssätt kan användas för att närma sig den laterala ryggraden från T12-L1-nivån till L4-L5-nivån . Den är inte lämplig för L5-S1-nivån på grund av obstruktion av de iliakala kammarna . Fördelarna med LLIF är bl.a. en stor discektomi, bilateral frigörelse av annularerna, insättning av stora transplantat, korrigering av deformitet och indirekt dekompression av ryggmärgsnerver . Jämfört med det främre tillvägagångssättet är detta tillvägagångssätt mindre invasivt och undviker retraktion av de stora kärlen och den sympatiska kedjan . Den laterala metoden, till skillnad från den främre metoden, bevarar också vanligtvis de ligamentära strukturerna, inklusive det främre longitudinella ligamentet . Fetma kan underlätta det laterala tillvägagångssättet till målskivan genom att dra det peritoneala innehållet framåt, vilket gör det lättare att närma sig genom den retroperitoneala korridoren . Omvänt kan fetma vara ett hinder för att lyckas med det främre tillvägagångssättet som används vid ALIF. Relativa kontraindikationer för LLIF omfattar onormal eller utmanande kärl- eller plexusanatomi samt tidigare retroperitoneal kirurgi . Med LLIF finns det potentiella risker för plexus lumbalis, psoasmuskeln, njurarna och tarmen, och tillräcklig försiktighet måste iakttas under tillvägagångssättet för att undvika dessa nyckelstrukturer .

Ahmadian et al. utförde en multicenterstudie med journalgranskning av patienter som genomgick fristående minimalt invasiv LLIF, och 59 patienter ingick i slutändan med patologier som degenerativ diskbråckssjukdom, spondylolisthesis och skolios . Fusionsfrekvensen var 93 % efter 12 månader och endast två patienter behövde opereras på nytt. VAS förbättrades från 69,1 till 37,8 och ODI förbättrades från 51,8 till 31,8, och båda skillnaderna uppnådde statistisk signifikans . Noterbart är att 70 % av patienterna hade en grad 0-sänkning, medan 30 % hade en grad I och II-sänkning . Marchi et al. genomförde en prospektiv observationsstudie av 52 patienter som genomgick stand-alone LLIF för spondylolisthesis av grad I/II på en enda nivå. Uppgifterna visade att de genomsnittliga VAS-poängen för ryggen minskade från 78 till 31 och de genomsnittliga VAS-poängen för benen minskade från 54 till 31, och båda skillnaderna uppnådde statistisk signifikans . Den genomsnittliga ODI-poängen förbättrades också signifikant från 66 % till 30 %. Fusion sågs i 86,6 % av de behandlade nivåerna, medan ofullständig beninväxt observerades i de återstående nivåerna. Postoperativt var det 10 patienter (19,2 %) som uppvisade psoas-svaghet och fem patienter (9,6 %) som hade domningar i främre låret, men båda tillstånden försvann inom sex veckor . Det fanns sammanlagt sju nivåer (13,5 % av fallen) där det var nödvändigt med revisionskirurgi. Det fanns fem revisionsfall som berodde på höggradig nedsänkning som orsakade instabilitet eller restenos och två revisionsfall som berodde på att dekompression inte uppnåddes . Agarwal et al. utförde en retrospektiv analys av 55 patienter över 70 år som genomgick en fristående LLIF. ODI-poängen minskade signifikant från 46,2 till 31,1 . Fem patienter behövde genomgå en revisionskirurgi på grund av att transplantatet sjönk ihop . I studien drogs slutsatsen att fristående LLIF kan utföras på ett säkert och effektivt sätt hos äldre personer. Watkins et al. fann en icke-sammanslagningsfrekvens på 19 % per nivå och 27 % per patient . Nemani et al. utförde en retrospektiv analys av 117 patienter som genomgått fristående LLIF och fann att vid 16 månaders uppföljning krävde 10,3 % revisionskirurgi för bakre dekompression, främst på grund av restenos . Författarna drog slutsatsen att fristående LLIF utgör ett acceptabelt förfarande för patienter med lumbal spinal stenos.

Laws et al. jämförde de biomekaniska skillnaderna mellan stand-alone ALIF och stand-alone LLIF. Jämfört med det intakta tillståndet minskade stand-alone LLIF avsevärt rörelseomfånget i flexion, extension och lateral böjning . Å andra sidan fann författarna att stand-alone ALIF inte stabiliserade rörelsesegmenten i förhållande till intakt tillstånd . På det hela taget kan det fristående LLIF-förfarandet användas effektivt i vissa patientpopulationer.