Expertkommentar

Data från Trend Watch bekräftar att det finns små men betydelsefulla skillnader mellan primärvårdsläkare och psykiatriker när det gäller förskrivningen av antidepressiva läkemedel, vilket till viss del återspeglar skillnaderna mellan de två disciplinerna när det gäller de typer av patienter de möter. Uppgifterna visar också att en betydande minoritet av förskrivningarna av denna klass av läkemedel tycks gälla andra sjukdomar än ångest och depression. Uppgifterna illustrerar också på ett dramatiskt sätt det nuvarande ”marknadsläget” för antidepressiva läkemedel, vilket utan tvekan kommer att spela en framträdande roll i planeringen av hur nya antidepressiva läkemedel kommer att introduceras under det kommande decenniet.

Med avseende på den första punkten är psykiatriker mycket större förskrivare av tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) och noradrenalin-dopaminåterupptagshämmaren bupropion än sina kollegor inom primärvården. TCA fortsätter att vara en hederlig tredje behandlingslinje för patienter som inte svarar på SSRI, antingen ensamma eller i kombination med SSRI, vilket utan tvekan förklarar varför psykiatriker fortsätter att använda dem i större utsträckning.1 Resultaten av STAR*D-studien bekräftade dock inte att TCA nortriptylin var överlägset mirtazapin efter två behandlingar med nyare terapier2 , och mätningar av behandlingens tillräcklighet, inklusive genomsnittlig daglig dos, ger upphov till farhågor om att när TCA används, så förskrivs de inte tillräckligt ofta. Bupropion står för cirka 15 procent av de recept på antidepressiva läkemedel som skrivs ut av psykiatriker, jämfört med endast cirka nio procent av de recept som skrivs ut inom primärvården. Det finns flera goda skäl till detta: 1) Bupropion har varit ett föredraget läkemedel för behandling av den deprimerade fasen av bipolär sjukdom i mer än 10 år3 och dessa patienter är mer sannolikt under vård av en psykiater. 2) Bupropion är ett av de föredragna läkemedlen för användning i kombinerade antidepressiva strategier för behandlingsresistenta depressiva syndrom,1 en praxis som används oftare av psykiatrer än av läkare inom primärvården;4 och 3) Bupropion fortsätter att användas av vissa läkare som motgift mot sexuell dysfunktion under behandling med SSRI- och SNRI-preparat, vilket återigen är kopplat till psykiaternas större vilja att kombinera antidepressiva läkemedel. Utan tvekan är bupropion ett användbart läkemedel och är det enda av de allmänt förskrivna antidepressiva medlen som i princip saknar sexuella biverkningar.5 Ironiskt nog har några av skälen till att psykiatriker företrädesvis använder bupropion inte stödts av resultaten av nyligen genomförda kontrollerade studier av bipolär depression, där dess effektivitet och tolerabilitet var jämförbar med SSRI-preparaten sertralin6 och paroxetin,7 och inte mer effektiv än placebo.7 Likaså påvisades ingen överlägsenhet som tilläggsmedicinering jämfört med buspiron i STAR*D för hantering av behandlingsresistenta,8 och inte heller bekräftades värdet som ”antidot” för SSRI-inducerad sexuell dysfunktion i en liten placebokontrollerad studie.9

Med avseende på förskrivning av antidepressiva medel för andra kliniska indikationer än depression och ångest verkar det som om ungefär en femtedel av användningen av antidepressiva medel sker för någon annan störning. Man är aldrig säker på i vilken utsträckning dessa siffror är fördunklade av artefakter (dvs. en läkare kodar för en samtidig medicinsk störning, t.ex. irritabelt tarmsyndrom, trots att han eller hon förskriver för att lindra symtom på ångest eller depression för att undvika att stigmatisera patienten). Det är dock också sant att två av de antidepressiva läkemedlen verkligen är avvikande i detta avseende: Duloxetin och amitriptylin förskrivs båda i stor utsträckning till patienter med olika smärtsyndrom, och amitriptylin förskrivs också för en rad andra tillstånd inom det somatiska/psykosomatiska området. Eftersom duloxetin är det enda av de moderna antidepressiva läkemedlen som har en officiell FDA-indikation för smärtbehandling (dvs. behandling av diabetisk neuropatisk smärta) är detta inte särskilt förvånande, även om det är anmärkningsvärt att amitriptylin faktiskt numera förskrivs betydligt mindre för depression och ångest än för andra sjukdomar. Detta återspeglar kanske det faktum att det finns många bra alternativ för behandling av okomplicerad ångest och depression, men få för de vanliga somatoforma störningarna.

Med avseende på den nuvarande marknaden för antidepressiva läkemedel bekräftar uppgifterna att vi nu praktiserar i en tid då generiska läkemedel förskrivs först och oftast först därefter, innan märkesläkemedel övervägs; denna iakttagelse gäller lika mycket inom primärvården som inom psykiatrin. De tre antidepressiva läkemedel som fortfarande är patentskyddade på Trend Watch-listan – escitalopram, venlafaxin XR och duloxetin – står för lite mer än en fjärdedel av alla förskrivningar. Eftersom de generiska SSRI-preparaten och de olika generiska formuleringarna av bupropion utgör rimligt säkra och effektiva billiga alternativ, har tillverkarna av nya substanser som fortfarande är under utveckling ett relativt krävande mål att nå för att nå kommersiell framgång: Vi behöver läkemedel som antingen är betydligt effektivare (och lika väl tolererade), betydligt bättre tolererade (och lika effektiva) eller effektiva för en identifierbar undergrupp av patienter som inte behandlas effektivt med befintliga standarder.