Diskussion

I denna genomgång har vi bedömt järnstatus hos vuxna vegetarianer baserat på 13 publicerade studier med deltagare från 10 länder. Vissa studier rapporterade järnstatus enbart bland vegetarianer, medan andra studier rapporterade järnbiomarkörer bland vegetarianer och icke-vegetarianer. Resultaten rapporterades separat för kvinnliga och manliga vegetarianer. Detta är den mest omfattande litteraturöversikten om järnstatus hos vuxna vegetarianer.

Författarna använde en rad olika avgränsningskriterier för vad som utgjorde järnbrist (t.ex. ferritin <12 µg/L, <25 µg/L) eller en brist (t.ex. Hb <115 g/L, <120 g/L). Likaså användes en mängd olika definitioner av vad som utgjorde en vegetarisk kost. Ball et al. definierade t.ex. en vegetarian som ”en person som inte äter rött kött mer än en gång i månaden och inte äter kyckling eller fisk mer än en gång i veckan”.10 Alexander et al. använde en liknande definition. De definierade en vegetarian som ”en person som aldrig äter rött kött och inte äter kyckling eller fisk mer än en gång i veckan”.”8 Andra författare definierade däremot lakto-ovo-vegetarianer och lakto-vegetarianer som personer som ”inte åt något kött, köttprodukter, fisk eller fjäderfä men som konsumerade både mejeriprodukter och ägg respektive mejeriprodukter”.19 På samma sätt definierades veganer som personer som ”uteslöt kött, fisk fjäderfä, mejeriprodukter och ägg”.15

Vi sammanfattade resultaten baserade på ferritin och Hb i serum, eftersom andra biomarkörer för järnstatus rapporterades i ett mycket begränsat antal artiklar. Serumferritinnivåer ger den mest specifika och känsliga bedömningen av järndepåer, medan enligt Världshälsoorganisationen (WHO) serum Hb <120 g/L hos kvinnor och <130 g/L hos män tyder på anemi. Låga ferritinkoncentrationer tyder på en utarmning av järnlagren, vilket är ett resultat av otillräckligt järnintag, malabsorption och/eller stor blodförlustvolym. Låga ferritinnivåer återspeglar vanligtvis en gradvis utarmning av järn, och det speglar dålig järnstatus under en lång tidsperiod. Så småningom kommer den progressiva utarmningen av järnlagren att negativt påverka kroppens järntillgång som kan leda till onormala värden för andra biomarkörer, t.ex. hemoglobin.6

Fynden baserade på ferritinnivåer visade en hög prevalens av järnbrist bland vegetariska deltagare, särskilt bland kvinnor. Ferritinkoncentrationer för kvinnliga vegetarianer rapporterades i 8 studier för 10 olika grupper. I 6 av de 10 grupperna var prevalensen högre än en tredjedel av urvalet. Den lägsta prevalensen av ferritin <12 µg/L var 12 % av deltagarna i ett prov4 och den högsta nådde 79 % i en annan grupp.12 Ferritinvärden bland vegetariska män rapporterades för 8 olika grupper i 6 studier. Prevalensen av järnbrist varierade från 0 %15 till 29 %.8 Prevalensen av lågt ferritin var högre bland både vegetariska män och kvinnor, jämfört med deras icke-vegetariska motsvarigheter (tabell 1).

Järnstatus bland veganer, separat från andra vegetarianer, rapporterades i 3 studier. Uppgifter publicerade av Wilson och Ball16 visade en mycket högre prevalens av ferritinbrist bland veganer, jämfört med både vegetariska och icke-vegetariska manliga deltagare (30 %, jämfört med 20,5 % och 0 % för veganer, vegetarianer och icke-vegetarianer, brist definierad som <25 ng/mL och 25 %, 3 % och 0 % för brist definierad som <12 ng/mL).16 Å andra sidan var prevalensen av brist bland amerikanska veganska och icke-vegetariska kvinnor något jämförbar (27 % vs 20 %).15 På samma sätt konstaterades ingen av de veganska eller icke-vegetariska amerikanska männen ha lågt ferritin.15 Dessutom rapporterade Waldmann et al järnstatus enbart bland tyska veganska kvinnor utan någon jämförelsegrupp. En avsevärt hög prevalens av ferritin <12 ng/mL hittades bland både unga och äldre grupper av kvinnor (40 % för 19 till <50 år och 12 % för 50 år och äldre).4 Hb-nivån <120 g/L bland samma deltagare var 6 % och 8 % för de yngre respektive äldre grupperna.4 Detaljerade uppgifter återfinns i tabellerna 1 och och22.

Den höga procentuella andelen av låga ferritinkoncentrationer bland vegetariska kvinnor var inte uteslutande begränsad till ett visst geografiskt läge eller land. Faktum är att resultat som utförts i vissa välbärgade länder visade högre prevalens av lågt ferritin jämfört med resultat bland vegetarianer från ett utvecklingsland. Till exempel hade 56 % av de kaukasiska kvinnorna från norra London i England12 och 47 % av kvinnorna från Nya Zeeland8 ett ferritinvärde på <12 µg/L. Dessa siffror är något högre än 34 % av dem från Sydafrika14 som hade lågt ferritin baserat på samma avgränsningskriterier. Det enda prov med en högre prevalens av otillräcklig ferritinkoncentration rapporterades bland indiska kvinnor som bodde i norra London, England (79 %).12 Prevalensen av järnbrist bland veganska kvinnor i USA uppgick till 27 %,15 vilket, även om det är lägre än den prevalens som rapporterats i forskning från andra länder, bör vara oroväckande.

Som väntat hade en mindre procentandel av proverna i jämförelse med prevalensen av ferritinbrist en mindre procentuell andel av proverna en Hb-koncentration som var lägre än de respektive gränsvärdena. Till exempel hade endast 6 % av kvinnliga vegetarianer i åldern 19 till <50 år Hb <120 g/L, trots att 40 % av provet hade uttömda järndepåer (ferritin <12 µg/L).4 På samma sätt hade 13 % av de veganska deltagarna som ingick i en studie av Haddad et al Hb-värden <120 g/L, även om mer än dubbelt så hög procentandel (27 %) hade utarmade järndepåer (ferritin <12 µg/L).15 I den här studien var procentandelen anemiska veganer (Hb <120 g/L) jämförbar med procentandelen icke-vegetarianer (13 % vs 10 %). I alla andra studier var dock Hb-värden som låg under gränsvärdena för brist betydligt högre bland vegetarianer än bland icke-vegetarianer (tabell 2).12,13,18,19

Näringsbrister utvecklas stegvis, med början vid otillräckligt intag, genom utarmning av förråden, uppkomst av hematologiska avvikelser och slutligen uppkomsten av uppenbara bristsymtom. Eftersom näringsförråden töms innan hematologiska avvikelser uppstår och eftersom ferritin återspeglar nivån av lagrat järn är det normalt att se en lägre prevalens av otillräcklig Hb-status jämfört med otillräcklig ferritinstatus.

Minst fyra studier rapporterade data från deltagare som var medlemmar i sjundedagsadventisternas kyrka (adventister).14,15,19,20 Ferritinkoncentrationer och procentandelar av urvalet som låg under gränsvärdet för brist rapporterades i två studier och Hb-data rapporterades i tre studier. Tjugosju procent av de kvinnliga veganska deltagarna i studien med adventister bosatta i USA hade ferritin <12 µg/L och 13 % hade Hb-nivåer <120 g/L.15 Bland adventister från Sydafrika hade 34 % av kvinnorna ferritin <12 µg/L.14 Resultaten från adventister från Nya Zeeland visade att 17 % av de kvinnliga adventisterna hade Hb <115 g/L.19 Bland kanadensiska kvinnliga vegetariska adventister hade 22 % av urvalet Hb under 12 g/dL.20 Alla manliga vegetariska adventister hade Hb över bristgränsen i både USA och Nya Zeeland.15,19 Alla 10 veganska män som deltog i en studie av Haddad et al hade ferritin över 12 µg/L.15 Däremot hade 9 % av de manliga vegetariska adventisterna från Sydafrika ferritin under detta gränsvärde.19

Det har tidigare konstaterats att förekomsten av järnbristanemi hos vegetarianer liknar den hos icke-vegetarianer.21 Denna slutsats kan stämma för vegetariska män, men en betydligt högre andel vegetariska kvinnor, jämfört med deras icke-vegetariska motsvarigheter, visade sig ha en Hb-koncentration som tyder på anemi (tabell 2). Våra resultat ifrågasätter också en annan allmänt accepterad uppfattning att serumferritin hos vegetarianer vanligtvis ligger inom normalområdet.21 De granskade uppgifterna visade att denna slutsats inte stämmer för en betydande andel vegetarianer, särskilt kvinnliga vegetarianer.

Järnstatus bland vegetarianer är troligen ett resultat av att de (1) får i sig huvudsakligen icke-hemjärn, som är föremål för flera järnabsorptionshämmare som finns i vegetabiliska livsmedel,5,6 och (2) otillräckligt intag av järn via kosten. Icke-hemjärn från vegetabiliska livsmedel är mindre biotillgängligt jämfört med hemjärn.5 Fytat är den viktigaste järnabsorptionshämmaren som finns i spannmål, särskilt fullkorn, baljväxter och nötter.6 Polyfenoler finns i många spannmål, grönsaker och vissa drycker (t.ex. te, kaffe).5,6 Oxalat finns i vissa gröna bladgrönsaker. Vissa av dessa livsmedel innehåller faktiskt ganska mycket järn, men upptagningsgraden är låg.

Enligt Institute of Medicine har vegetarianer 1,8 gånger högre behov av järn jämfört med icke-vegetarianer.5 Även om intaget av järn i vissa studier var något högre bland vegetarianer än bland icke-vegetarianer, (1) låg det alltså ofta under det nuvarande rekommenderade kosttillskottet för vegetariska kvinnor, och (2) var det fortfarande otillräckligt för att kompensera för de höga behoven.10,14,15,19 Tillsammans med järnförlust under menstruationsperioderna bidrar dessa faktorer till hög prevalens av järnbrist (ferritin 12 µg/L) bland kvinnliga deltagare.

Vegetarianer kan dra nytta av utbildning om sätt att förbättra järnstatusen. Förutom den statligt föreskrivna järnberikningen av baslivsmedel, som tillämpas i många utvecklade länder och utvecklingsländer, får livsmedelstillverkarna i vissa länder tillämpa frivilliga program för berikning av livsmedel. I Förenta staterna, till exempel, berikas en rad olika produkter, t.ex. spannmål, med järn. Vissa järnberikade spannmål, t.ex. General Mills Total, innehåller 30 till så mycket som 60 mg järn i en portion på 3,5 oz.22 Spannmål som innehåller kli är också en viktig källa som innehåller mer än 15 mg järn i 3,5 oz av produkten.22 Vissa bönor, t.ex. sojabönor, linser och kikärter, innehåller upp till 5 mg järn per 3,5 oz av den tillagade produkten.22 I både industrialiserade länder och utvecklingsländer kan användning av järngips i matlagningen ge ett betydande järnintag. Användningen av järngips har också visat sig vara en effektiv behandling av järnbristanemi.23

Absorptionen av järn kan förbättras när en betydande källa till C-vitamin och/eller andra organiska syror läggs till en måltid. Spannmål och andra spannmålsprodukter bör därför intas tillsammans med färska frukter, t.ex. jordgubbar, blåbär, vinbär och/eller citrusfrukter. Liknande, om inte bättre, effekt kan uppnås om färsk fruktjuice regelbundet serveras tillsammans med frukostflingor. Däremot bör drycker som te och/eller kaffe begränsas. Även om en rutinmässig användning av järntillskott inte rekommenderas på grund av deras potentiella skadliga effekt, kan det vara tillrådligt att regelbundet använda järntillskott på kort sikt.

Järnabsorptionen kan förbättras ytterligare genom tillagning, fermentering och groddning av livsmedel. Dessa matberedningstekniker minskar innehållet av fytinsyra. Eftersom spannmål är en viktig järnkälla i många samhällen kan lämplig användning av dessa livsmedelsberedningsmetoder ha en betydande inverkan på järnstatusen. Eftersom te och kaffe är en viktig källa till tanniner, som hämmar järnabsorptionen, föreslog WHO dessutom att man begränsar drickandet av dessa drycker till 1-2 timmar efter en måltid i stället för i samband med en måltid.9 Eftersom kalcium också hämmar järnabsorptionen rekommenderade WHO slutligen att man intar kalciumrika livsmedel i samband med måltider med lägst järninnehåll.9