DISCUSSION

Bröstrekonstruktion efter mastektomi har blivit en standardkomponent i behandlingen av patienter som måste ta bort bröstet. Skapandet av en NAC är den sista och viktiga delen av bröstrekonstruktionsprocessen. Olika tekniker som använder en mängd olika transplantat eller lokala klappar är tillgängliga. Vid bilateral bröstvårtsrekonstruktion ger samma teknik som utförs på båda sidor vanligtvis en godtagbar symmetri.

Unilateral rekonstruktion är den största utmaningen vid bröstvårtsrekonstruktion eftersom alla aspekter av bröstvårtan, inklusive storlek, form, färg och textur, måste matchas för att framgångsrikt återskapa den naturliga kontralaterala bröstvårtan. De flesta rekonstruktionsmetoder för bröstvårtan misslyckas med att uppnå alla dessa mål. Det vanligaste misslyckandet med dessa tekniker är att de förlorar sin projektion med tiden (3). Användningen av lokala klappar misslyckas ofta med att bibehålla projektionen, men kompositvårtdelning erbjuder ett alternativ med större sannolikhet för långsiktig projektion (4). Att dela bröstvårtan för bröstvårtsrekonstruktion är inte nytt och var en av de första teknikerna som rapporterades i litteraturen (5). Tekniken är enkel att utföra och har förändrats lite sedan starten. Det finns dock en motvilja från plastikkirurgernas sida att använda den kontralaterala bröstvårtan som donatorplats. Möjlig morbiditet omfattar smärta, domningar, vanställning av det icke-cancerösa bröstet, ärrbildning, onkologisk rädsla, störning av framtida amning och ångest på grund av ”onödig” kirurgi på det normala bröstet. Dessutom är bröstvårtstransplantation kanske inte ett alternativ för alla patienter på grund av otillräcklig donatorvävnad. När det finns tillgängligt ger det sammansatta bröstvårtdelningstransplantatet en rekonstruerad bröstvårta som kommer att matcha den kontralaterala bröstvårtan så nära som möjligt när det gäller form, färg, textur och långtidsprojektion (6).

Tilldelning av bröstvårtan innebär en risk för att transplantatet misslyckas, men inte i högre grad än andra transplantatalternativ och troligen inte heller i högre grad än förekomsten av komplikationer med klafftekniker. Även om transplantatet misslyckas kan symmetrin förbättras med delning på grund av minskningen av den motsatta bröstvårtan. Även om delning av bröstvårtan har beskrivits i litteraturen sedan början av 1970-talet finns det få eller inga diskussioner om patientens risk att utveckla cancer i det rekonstruerade bröstet till följd av att vävnad har transplanterats från ett kliniskt godartat bröst. Basu et al (7) dokumenterade det första fallet i litteraturen av Pagets sjukdom i ett rekonstruerat bröst som tros vara sekundär till tekniken med delad bröstvårta. Paget-sjukdomen i det vänstra rekonstruerade bröstet härrörde troligen från donatorns högra bröstvårta, som diagnostiserades med Paget-sjukdom många år efter bröstvårtdelningsproceduren. Detta visar att Paget-sjukdom i bröstvårtan kan transplanteras kirurgiskt från ett bröst till ett annat. Den ringa förekomsten av sådana fall i litteraturen tyder på att förekomsten av detta kliniska scenario är ytterst sällsynt, men risken finns definitivt (7).

Det rekommenderas att plastikkirurger frågar efter familjehistoria och undersöker riskfaktorer för eventuell bilateral bröstcancer innan de använder den kontralaterala bröstvårtan som donatorplats. Preoperativ bedömning av det kontralaterala bröstet förblir den accepterade vårdstandarden. Tyvärr finns det ingen metod för att prognostisera kliniskt odetekterbar sjukdom i donatorbröstet. Även om detta fenomen är sällsynt måste kirurgen vara medveten om möjligheten att överföra en oupptäckt premalign eller malign lesion från donatorbröstet till det rekonstruerade bröstet.

Tilldelning av bröstvårtan för bröstvårtsrekonstruktion hos den unilaterala bröstcancerpatienten är en säker och tillförlitlig teknik som ger bästa möjliga matchning av den kontralaterala naturliga bröstvårtan. När det gäller frågor om matchning av storlek, form, färg och textur och när det gäller rekonstruktionens livslängd utgör bröstvårtdelning ett solitt alternativ som är likvärdigt eller överlägset andra klapptekniker. Vid tidigare bestrålning av högen eller vid tunn överliggande vävnad kan delning av bröstvårtan vara det enda gångbara alternativet för återuppbyggnad av bröstvårtan. Denna rapport visar att denna teknik är genomförbar och att resultaten är långvariga, vilket gör det möjligt att ”dela om” samma transplantat 12 år senare.