5. Diskussion
Diagnostik av granulomatös inflammation är en vanlig praxis inom patologin. De vanligaste orsakerna till granulomatös reaktion är infektiva agens som mykobakterier, svampar, parasiter etc. och icke-infektiva etiologier som sarkoidos, främmande kroppar, Wegeners granulomatos, Crohns sjukdom etc. Dessutom är vissa neoplasmer också kända för att vara associerade med en granulomatös reaktion i parenkymet, t.ex. Hodgkins sjukdom.1-3 Differentialdiagnos och behandling kräver en skicklig tolkning av kliniska fynd och histologi.
Infektioner är de vanligaste orsakerna till disseminerad granulomatös sjukdom. Vissa experter anser att en infektion är grundorsaken till alla sådana sjukdomar, men att den fortfarande förblir oupptäckt i vissa fall; under det senaste decenniet har framsteg inom molekylärdiagnostiska tekniker gjort det möjligt att identifiera orsaksorganismer som tidigare var oidentifierade.4
Tularemi orsakas av bakterien Francisella tularensis. Den förekommer naturligt hos kaniner, harar och gnagare. F. tularensis kan överföras till människor via olika mekanismer: Bett från infekterade leddjur, direktkontakt med infekterade djur, hantering av infektiösa vävnader eller vätskor från djur, direktkontakt med kontaminerad jord eller vatten, intag av kontaminerad mat, vatten eller jord, inandning av infektiösa aerosoler.5-8
På grund av svårigheten att odla F. tularensis diagnostiseras de flesta fall av tularemi på grundval av den kliniska bilden och/eller serologin.9,10 Diagnosen av tularemi hos människor bekräftas vanligen genom påvisande av ett antikroppssvar mot F. tularensis, vilket sker ungefär två veckor efter sjukdomens början.11 Detektion av serumantikroppar sker oftast genom agglutination eller ELISA.11 Kommersiellt tillgängliga antigener kan också användas med standardrörsagglutinationstester. En fyrfaldig ökning under sjukdomstiden eller en enskild titer på 1:160 eller mer anses vara diagnostisk.12 I det första fallet rapporterades axillär LAP-biopsi som suppurativ granulomatös lymfadenit. Han remitterades till vår klinik med presumtiv diagnos av tuberkulos. Alla andra orsaker till granulomatös inflammation, främst tuberkulos, hade uteslutits med kliniska, laboratorie- och radiologiska fynd. På grund av anamnesen om tornstick utfördes Francisella tularensis agglutinationstest.
CSD förekommer endast hos människor, särskilt hos dem som blir kliade eller bitna av kattungar och som sedan utvecklar regional lymfadenit proximalt i anslutning till skadeplatsen. Den primära involveringen är den av lymfkörtlarna, som först uppvisar lymfoid hyperplasi. Senare bildar spridda granulom med centrala nekrosområden abscesser. Bartonella henselae är den ansvariga gramnegativa bacillen.13 Den kliniska diagnosen av CSD baseras på upptäckten av en förstorad lymfkörtel och eventuellt en hudlesion på kontaktstället. Kliniker bör undersöka patientens kontakthistoria med katter, hundar, gnagare, loppor, fästingar eller andra blodsugande leddjur. Patologi som tyder på B. henselae-infektion inkluderar granulombildning med mikroabscesser och follikulär hyperplasi.14,15 De laboratoriediagnostiska metoderna omfattar odling, histologiska, serologiska och molekylära metoder.16 Odling av Bartonella är fortfarande en komplicerad process.17 En mer praktisk metod för laboratoriediagnostik är serologi för B. henselae-antikroppar, Nackdelar med serologisk diagnostik är bland annat varierande känslighet och specificitet, oförmåga att skilja mellan aktiv och tidigare infektion och avsaknad av Bartonella-artsspecifik antikroppssvar, vilket resulterar i korsreaktivitet.14,15 Majoriteten av CSD-fallen löser sig spontant och kräver ingen antibiotikabehandling. Vid komplicerad CSD rekommenderas behandling med trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacin eller azitromycin och gentamicin reserveras för den svårt sjuka patienten.18
I vårt fall rapporterades axillär LAP-biopsi som mikroabscess och nekrotiserande granulomatös lymfadenit. Alla andra orsaker till granulomatös inflammation, främst tuberkulos, hade uteslutits med kliniska, laboratorie- och radiologiska fynd. Med detaljerad anamnes fick man reda på att han hade en historia av kattbett för en månad sedan. Vi såg hudlesion på kontaktstället. Så han diagnostiserades som CSD beroende på kliniska och histologiska fynd. Under 3 månaders uppföljning återkom inte LAP.
IGM är en sällsynt bröstsjukdom av okänd etiologi som tenderar att förekomma hos unga kvinnor.19 Den kännetecknas av en öm massa i bröstet som efterliknar de kliniska och radiologiska dragen hos karcinom. Förutom tuberkulos, lepra och bakterieinfektioner som brucella kan även svampinfektioner och parasitinfektioner samt reaktioner på främmande ämnen leda till granulomatös mastit.20-22 IGM kan ses hos kvinnor i åldrarna 17-82 år, med en genomsnittlig förekomstålder på 30-34 år.20-23 Även om vissa tidigare studier har hävdat att IGM utvecklas inom två år efter förlossningen och är förknippat med amning, användning av orala preventivmedel och hyperprolaktinemi, så är dessa inte giltiga för alla fall.24,25 För att IGM-diagnosen ska kunna ställas är det absolut nödvändigt att alla andra orsaker till granulomatös mastit, i första hand tuberkulos, utesluts efter upptäckten av granulomatös inflammation i den histopatologiska undersökningen.22 Fullständig resektion eller kortikosteroidbehandling kan rekommenderas som optimal behandling. Eftersom 38 % av patienterna drabbas av återfall är långtidsuppföljning indicerad.26 Vårt fall hade ingen historia av förlossning, amning, användning av orala preventivmedel, hyperprolaktinemi inom 2 år. Bröstvävnadsbiopsi avslöjade icke-kasetterande lobulära granulom utan tecken på malignitet. Serumnivåerna av tumörmarkörer var normala. Vävnads-, sputum- och bronkiallavageprover med AFB- och TB-odlingar var negativa. Alla andra laboratoriefynd och undersökningar med ultraljud i buk och hals var normala. PPD var negativt. Trots alla undersökningar kunde man inte hitta något fynd som var relaterat till tuberkulos, svampsjukdom, parasitsjukdom eller andra sjukdomar som orsakar granulomatösa lesioner. Detta fall föreslogs vara IGM. Under 9 månaders uppföljning var US av bröstvävnad normal.
I länder med hög förekomst av tuberkulos beaktas tuberkulos först i differentialdiagnosen av granulomatösa sjukdomar. Detaljerad anamnes och fysiska undersökningar bör göras vid differentialdiagnos av granulomatösa sjukdomar, och TB måste uteslutas. På så sätt kan onödig läkemedelsanvändning och behandlingskostnader, läkemedelsbiverkningar förhindras.