30-årig man med suddig syn

Alex W. Cohen, MD, PhD och Jordan M. Graff, MD

Den 9 mars 2008

Uppdaterad av Lindsay K. McConnell, MD

Den 8 maj 2017

Högsta klagomål:

Historia av nuvarande sjukdom: En 30-årig vit man märkte central synförvrängning och synförlust på vänster öga (OS) under de senaste veckorna. Hans lokala optiker hänvisade honom till University of Iowa Department of Ophthalmology and Visual Sciences för ytterligare utvärdering.

Förra ögonhistoria: Ingen.

Medicinsk historia: Patienten rapporterade inga tidigare systemiska sjukdomar eller sjukdomar.

Mediciner: Inga.

Familjehistoria: Inga familjära ögonsjukdomar och i övrigt icke bidragande.

Social historia: Gift, bor tillsammans med sin fru. Han arbetar som dataprogrammerare. Patienten har bott i Mississippi River Valley i hela sitt liv.

Okulärundersökning:

• Synskärpa utan korrigering:
  • Synskärpa utan korrigering: Höger öga (OD)–20/20; OS–20/40
  • Motilitet: Fullständig, båda ögonen (OU)
  • Intraokulärt tryck: OD — 15 mmHg; OS — 16 mmHg
  • Pupiller: Lika reaktiva för ljus. Ingen relativ afferent pupillär defekt (RAPD)
  • Konfrontationssynfält (CVF): Fullständigt, OU
  • Extern och främre segmentundersökning: Normal, OU
  • Utvidgad fundusundersökning (DFE):
    • OD: Klar glaskropp och frisk synnerv utan blekhet eller ödem. Det finns peripapillär atrofi och mörk pigmentering. Normal makula och normala kärl. I periferin finns några ”utstansade” chorioretinala ärr.
    • OS: Klar glaskropp utan några som helst celler eller tecken på inflammation. Synnervshuvudet är friskt utan blekhet eller ödem. Det finns peripapillär atrofi och ökad pigmentering. Inom makula finns det en upphöjd gulaktig subretinal lesion (se figurerna 1 och 2).

  Figur 1

  A: 30-graders fundusfoto, OD. Observera de peripapillära atrofiska förändringarna.	B: 30-graders fundusfoto, OS. Liknande peripapillära atrofiska och pigmentförändringar är uppenbara. Notera den chorioretinala ”histospot” inom makula och frånvaron av glaskroppsinflammation.

  Figur 2: Förstorad bild av de chorioretinala ärren som visas i figur 1B. Observera förhöjningen och den uppmjukade kanten som omger lesionen nära fovean (pil) och förekomsten av en liten mängd eller subretinal blödning.

  

  Figur 3

  A: OCT-skanningar (Optical Coherence Tomography) av båda ögonen visar en ökning av den centrala makulatjockleken (CMT) OS (295 µm) jämfört med OD (205 µm). A).	B: Notera förekomsten av subretinal vätska och förvrängning av den foveala depressionen, OS.

  Kurs: Den här patienten har en historia och ett kliniskt utseende som starkt tyder på det förmodade okulära histoplasmosesyndromet (POHS). Även om hans tjocka, gula makulaläsion inte är helt klassisk (se figur 5 och diskussion nedan) tyder allt på att ett choroidalt neovaskulärt membran (CNVM) har utvecklats i denna vänstra makula på platsen för ett chorioretinalt ärr. Vi diskuterade utförligt med patienterna alternativen för behandling, inklusive etablerade kliniska studier för makulalaser eller fotodynamisk terapi (PDT) mot lesionen. Dessutom informerades patienten om tidiga resultat i litteraturen och personlig erfarenhet som tyder på goda resultat med off-label användning av intravitreal bevacizumab (Avastin). Patienten valde intravitreal injektion, som genomfördes utan komplikationer. Han återbesöktes fyra veckor efter injektionen då hans syn hade förbättrats till 20/20 och näthinnelesionen var torr både kliniskt och med OCT (figur 4).

  Figur 4: OCT-scanning av vänster öga 4 veckor efter en enda intravitreal injektion av bevacizumab (Avastin) som visar att den subretinala vätskan har försvunnit (CMT, 210 µm) och att den normala foveala konturen har återställts.

  

  Diskussion: Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome (POHS) är en klinisk diagnos som ställs utifrån en konstellation av okulära fynd som ursprungligen beskrevs 1960. Syndromet är en inflammatorisk sjukdom som har postulerats bero på systemisk infektion med den dimorfiska svampen Histoplasma capsulatum. Det har dock inte gjorts några bekräftande studier som direkt kopplar denna svamp till sjukdomens patogenes. Epidemiologiska uppgifter tyder snarare på att prevalensen av POHS är kraftigt ökad i områden där Histoplasma-organismerna är endemiska. Klassiskt sett är det känt att människor som bor i Ohio- och Mississippiflodens dalar har en så hög andel som 70 % positiva hudtester för exponering för H.capsulatum. Den stora majoriteten av patienter med POHS reagerar positivt på detta hudtest. Endast cirka 4,4 % av patienterna med positivt hudtest har dock bevis för POHS. Sambandet mellan H. capsulatum och POHS förblir därför förmodat.

  Observera att patienter med POHS ofta är unga och i övrigt friska och att näthinnelesionerna kan ge betydande funktionell synförlust i denna befolkning i arbetsför ålder.

  Diagnosen POHS ställs utifrån identifiering av klassiska fundusfynd. Dessa är närvaron av peripapillär atrofi eller pigmentering, närvaron av karakteristiska ”utstansade” chorioretinala atrofiska lesioner och frånvaron av överliggande glaskroppspåverkan. De peripapillära förändringarna anses representera ett regresserat choroidalt neovaskulärt membran (CNVM), och de ”utstansade” lesionerna anses representera områden med hematogen utsöndring av H. capsulatum till näthinnan. Det bör noteras att många av de perifera ”utstansade” chorioretinala ärren mycket väl kan vara förknippade med små CNVM:er som inte uppmärksammas kliniskt och som regredierar spontant. Klassiska exempel på dessa lesioner kan ses i figur 5. Ofta, som i det fall som presenteras här, kommer POHS att uppmärksammas av ögonläkaren med en symtomatisk CNVM som involverar makula eller fovea. I det här fallet var makulaförändringen något ovanlig med en tjock gul substans, medan CNVM hos POHS ofta är ett grågrönt spetsigt nät som uppstår från ett chorioretinalt ärr (se figur 6) som definieras tidigt i angiogrammet och läcker sent.

  Figur 5

  A: POHS hos en patient med betydande peripapillär atrofi och pigmentförändring, som visar uppkomsten av en regresserad peripapillär CNVM som har postulerats som källan till dessa lesioner.	B: Perifera chorioretinala ärr hos en patient med POHS.

  Figur 6

  A: Grågrön makulär CNVM hos en patient med POHS	B: Fluoresceinangiogram av patienten i figur 6A visar ett klassiskt läckagemönster i samband med CNVM hos en patient med POHS.

  Patogenesen för CNVM är okänd; flera författare har dock föreslagit att det efter hematogen spridning av organismerna till näthinnan uppstår områden med fokal inflammation, vilket leder till en störning av Bruch’s membran och därmed predisponerar för CNVM-bildning. POHS har också postulerats vara ett resultat av en autoimmun utlösning, som utlöses av närvaron av den infektiösa organismen. I vilket fall som helst brukar patienterna antingen identifieras när de är asymtomatiska (minoritet) eller kommer till en ögonläkare med klagomål om nedsatt syn.

  Behandlingen av POHS har utvecklats under de senaste åren, och även om det inte finns någon direkt terapi som riktar sig mot organismen har flera metoder identifierats som fördelaktiga i behandlingen av den åtföljande CNVM. Historiskt sett resulterade laserfotokoagulering i hämning av väldefinierade, klassiska extrafoveala, juxtafoveala och peripapillära lesioner i POHS kunde uppnås. Det resulterande centrala scotomet var dock ibland oacceptabelt i stället för nyare behandlingsalternativ. Fotodynamisk terapi (PDT) med verteporfin godkändes av FDA för behandling av CNVM i samband med POHS i slutet av 2001 och visade sig vara säker och effektiv för behandling av sjukdomen. När anti-VEGF-medel hade visat sig vara effektiva vid behandling av CNVM i samband med AMD publicerades fallrapporter i mitten av 2000-talet som visade att de var framgångsrika vid behandling av neovaskulära membran hos patienter med POHS. Efter offentliggörandet av ett stort antal fallrapporter och retrospektiva granskningar som visade att behandlingen med anti-VEGF-medel var effektiv har de blivit standardbehandling med samma principer som vid behandling av CNVM i samband med AMD.

  Diagnos: Misstänkt okulärt histoplasmosyndrom (POHS) med CNVM

  EPIDEMIOLOGY Histoplasma capsulatum – endemisk organism i Ohio- och Mississippiflodens dalar 2000 personer per år som bor i endemiska områden kommer att drabbas av betydande synförlust Ingen köns- eller rasprevalens	SIGNALER Diagnos som består av följande fynd: utstansade choroidala lesioner (”histo-spots”) juxtapapillära atrofiska pigmentförändringar choroidal neovaskularisering ingen inflammation i glaskroppen
  SYMPTOMER I avsaknad av CNVM som påverkar centralskärpan, är de flesta patienter symtomfria Patienter med centrala chorioretinala ärr eller CNVM kan klaga på: Minskad central syn Delvis eller fullständigt centralt eller paracentralt scotom Metamorfopsi	TREATMENT Anti-VEGF-terapi för CNVM

  Differentialdiagnoser för makulärt chorioretinal ärr med tillhörande vätska:

  • Toxoplasmosis (skulle ha glaskroppsinflammation)
  • Myopisk degeneration
  • Angiod streaks
  • Age-Related Macular Degeneration (AMD)
  • Central Serous Chorioretinopathy (CSCR)
  • Punctate Inner Choroidopathy (PIC)
  • Multifokal Choroiditis (MFC)
  • Idiopathic CNVM
  1. Prasad AG, Van Gelder RN. Förmodat okulärt histoplasmossyndrom. Curr Opin Ophthalmol 2005;16(6):364-368. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16264347
  2. Oliver A, Ciulla TA, Comer GM. Nya och klassiska insikter om förmodat okulärt histoplasmosesyndrom och dess behandling. Curr Opin Ophthalmol 2005;16(3):160-165. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15870572
  3. Rosenfeld PJ, Saperstein DA, Bressler NM, Reaves TA, Sickenberg M, Rosa RH, Jr., Sternberg P, Jr., Aaberg TM, Sr., Aaberg TM, Jr., Verteporfin in Ocular Histoplasmosis Study G. Photodynamic therapy with verteporfin in ocular histoplasmosis: uncontrolled, open-label 2-year study. Ophthalmology 2004;111(9):1725-1733. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15350329
  4. Adan A, Navarro M, Casaroli-Marano RP, Ortiz S, Molina JJ. Intravitrealt bevacizumab som initial behandling av choroidal neovaskularisering i samband med förmodat okulärt histoplasmossyndrom. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;245(12):1873-1875. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17786466
  5. Schadlu R, Blinder KJ, Shah GK, Holekamp NM, Thomas MA, Grand MG, Engelbrecht NE, Apte RS, Joseph DP, Prasad AG, Smith BT, Sheybani A. Intravitrealt bevacizumab för choroidal neovaskularisering vid okulär histoplasmos. Am J Ophthalmol 2008;145(5):875-878. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18321466
  6. Weingeist TA, Watzke RC. Okulär involvering av histoplasma capsulatum. Int Ophthalmol Clin 1983;23(2):33-47. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6189798
  7. Cionni DA, Lewis SA, Petersen MR, Foster RE, Riemann CD, Sisk RA, Hutchins RK, Miller DM. Analys av resultat för intravitrealt bevacizumab vid behandling av choroidal neovaskularisering sekundärt till okulär histoplasmos. Ophthalmology 2012;119(2):327-332. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22133795
  8. Åldersrelaterad makuladegeneration och andra orsaker till choroidal neovaskularisering. Grundläggande och klinisk vetenskapskurs (BCSC) avsnitt 12: Retina och glaskropp. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2014-2015.

  Föreslagna citatformat

  McConnell LK. Revidering av ; EyeRounds.org. July 5, 2017; Tillgänglig från: http://www.EyeRounds.org/cases/83-Presumed-Ocular-Histoplasmosis-POHS.htm.

  senast uppdaterad: 07/05/2017; ursprungligen publicerad 04/02-/008