• Gikt
• Behandling
• Artrit

Vi lovordar författarna till de uppdaterade evidensbaserade rekommendationerna från 2016 från EULAR för behandling av gikt för att de förespråkar att man ska börja med en lägre dos allopurinol hos patienter med normal njurfunktion.1 Specifikt erkänns detta som ett tillvägagångssätt för att potentiellt minska risken för att påskynda utbrott av gikt tidigt i förloppet av uratsänkningen, och även för att eventuellt minska risken för allvarliga kutana reaktioner (SCAR) jämfört med högre startdoser av allopurinol.2 Vi noterar dock att författarna inte ger någon rekommendation om startdos för patienter med nedsatt njurfunktion, den patientgrupp som sannolikt har störst nytta av att börja med en mycket lägre dos av allopurinol.2

För övrigt är rekommendation nr 9,i som förespråkar en begränsning av den maximala dosen av allopurinol baserat på kreatininclearance (CrCL), oroande. Det är väldokumenterat att sådan praxis resulterar i suboptimal hantering av hyperurikemi hos majoriteten av patienter med gikt.3 Att hålla sig till den CrCL-baserade allopurinoldoseringen har varit en viktig bidragande faktor till underbehandlingen av gikt sedan detta schema publicerades 1984.4 Författarna erkänner att det finns data som stödjer en försiktig doseskalering hos personer med nedsatt njurfunktion,5 ,6 men konstaterar sedan att den låga incidensen av SCAR gör det svårt att kvantifiera denna risk och avråder därför från en metod för doseskalering. Allopurinolöverkänslighetssyndrom/SCAR inträffar tidigt efter att man börjat använda allopurinol.2 ,7 Även om nedsatt njurfunktion är en viktig riskfaktor för allopurinolöverkänslighetssyndrom/SCAR finns det inga bevis för att en långsiktig begränsning av allopurinoldosen i enlighet med CrCL sänker denna risk hos patienter som tolererar låga startdoser av allopurinol.8 ,9 Det tillvägagångssätt som förespråkas av panelen från European League Against Rheumatism skulle kunna leda till en klinisk situation där patienterna kan utsättas för potentiella risker med allopurinol, utan de fördelar som uppnås genom noggrann doseskalering för att uppnå serumuratmålet. Genom att fokusera på den maximala dosen av allopurinol snarare än startdosen hos patienter med nedsatt njurfunktion har man missat en viktig säkerhetspunkt, och detta kan oavsiktligt förstärka tidigare decenniers farhågor om användning av allopurinol hos patienter med nedsatt njurfunktion, trots att nyare data5 har visat att allopurinol kan användas på ett säkert sätt hos patienter med nedsatt njurfunktion.

Rekommendation 9 kommer sannolikt också att försämra vårdkvaliteten för de många personer med gikt i regioner med begränsad tillgång till andra uratsänkande behandlingar än allopurinol. Att rekommendera febuxostat om renalt doserat allopurinol är otillräckligt för giktbehandling ger dessutom upphov till potentiell oro för patienter med nedsatt njurfunktion. Studier som undersöker säkerheten och effekten av febuxostat hos personer med gikt och komorbid njurfunktionsnedsättning har varit sparsamma. 266 personer med kronisk njursjukdom (CKD) i stadium 3 randomiserades till febuxostat i den kliniska studien CONFIRMS10 , och endast 19 personer med CKD i stadium 4 randomiserades till febuxostat i en annan nyligen genomförd studie11 . Detta är viktigt eftersom febuxostat i sig självt har förknippats med SCAR, bland annat hos patienter med nedsatt njurfunktion och/eller tidigare överkänslighet mot allopurinol, vilket ledde till att Europeiska läkemedelsmyndigheten och Health Canada utfärdade varningar om detta.12 Det är för närvarande inte känt om detta representerar en verklig korsreaktivitet eller snarare en individs benägenhet att uppleva en läkemedelsreaktion.

Den bristande klarheten i den optimala hanteringen av hyperurikemi hos patienter med gikt och nedsatt njurfunktion borde också ha betraktats som ett viktigt ämne för framtida forskning. Med tanke på att nästan hälften av alla personer med gikt lider av måttlig till svår CKD och de begränsade behandlingsalternativ som finns tillgängliga i denna miljö, kvarstår en stor kunskapslucka och ett ouppfyllt behov när det gäller det optimala sättet att hantera dessa utmanande presentationer. Vi inser att en stor, väl utformad studie sannolikt kommer att behövas, med tanke på den låga incidensen av allopurinolöverkänslighetssyndrom (AHS)/SCAR-reaktioner. Att rekommendera dosering av allopurinol baserat på CrCL i avsaknad av bevis för att stödja denna praxis kommer dock inte att förbättra den historiskt sett dåliga hanteringen av gikt hos patienter med njursjukdom.