I detta avsnitt, har vi Laura Legg, strategidirektör för lösningar på BESLER, som svarar på de tio vanligaste frågorna om riskjustering inom hälso- och sjukvården

Podcast (hfppodcast): Spela i nytt fönster | Ladda ner

Subscribe Apple Podcasts | Stitcher | RSS | More

Lär dig att lyssna på The Hospital Finance Podcast på din mobila enhet.

BESLER kan hjälpa ditt sjukhus att få mer intäkter och hålla sig i enlighet med gällande regler. Vår tjänst Revenue Integrity kombinerar avancerad teknik med expertisen hos vårt erfarna kodningsteam för att avslöja dolda möjligheter.

För att se en SlideShare-presentation om det här avsnittet, klicka HÄR

Highlights från det här avsnittet inkluderar:

• Hur poäng för riskjustering inom hälso- och sjukvården beräknas
• Varför CMS implementerar hierarkiska tillståndskategorier (HCC) metoder
• Hur leverantörer kan förbereda sig för betalning enligt en HCC-modell
• Gemensamma riskminskningsstrategier för en stark HCC-prestanda

Svar på de tio vanligaste frågorna om riskjustering inom hälso- och sjukvården

1. Vad är riskjustering inom hälso- och sjukvården?
Riskjustering är en modern betalningsmodell som använder både demografi och diagnoser för att fastställa en riskpoäng som förutsäger hur kostsam individens vård kommer att bli under det kommande året. Den vanligaste modellen för riskjustering är CMS-modellen som kallas hierarkiska tillståndskategorier, även kallad HCC.

Hierarkiska tillståndskategorier har funnits ett tag, men används främst för Medicare advantage plans. Nu tecknas avtal även för andra betalare.

2. Varför införde CMS HCC-metodiken?
Tanken är att betala mer till leverantörer med mer komplicerade patienter. HCC-modellen uppmuntrar leverantörer och hälsoplaner att ta hand om mer komplexa patienter vilket säkerställer att Medicare-förmånstagare får vård av hög kvalitet. Riskjustering och HCC-modellerna föreskrevs i Balanced Budget Act från 1997 och infördes för Medicare Advantage Plans 2004. Betalningen till leverantörerna baseras på individens riskjusteringspoäng.

Ett exempel är ett par, herr och fru Jones, som båda omfattas av Medicare. Herr Jones har inga kroniska sjukdomar och träffar främst sin vårdgivare för en årlig hälsokontroll och ibland en eller två gånger för mindre besvär (hans vård är inte särskilt kostsam), han skulle ha en låg riskpoäng. Hans fru Jones har dock diabetes och en diabetisk njursjukdom som hon tar flera olika mediciner för. Detta kräver att hon ofta träffar sin vårdgivare 1-2 gånger i månaden. Fru Jones har en mycket högre riskpoäng eftersom hennes vård är mer komplex och kräver större resurser. HCC eller riskjustering gör det möjligt för fru Jones vårdgivare att kompenseras rättvist för hennes vård.

3. Hur beräknas riskjusteringspoängen?
Grupper med liknande diagnoser förbrukar liknande resurser. Varje HCC tilldelas en ”vikt” som påverkar patientens riskpoäng och bestämmer betalningen. Två komponenter av riskfaktorer används. Den första riskfaktorn är den demografiska faktorn. Den andra faktorn är HCC-riskfaktorn som är sjukdomsbördskomponenten som bestäms av individens diagnoser. Varje medlem tilldelas en RAF eller riskjusteringsfaktor som identifierar patientens hälsotillstånd. HCC liknar DRGs på så sätt att patienterna grupperas i kategorier som förväntas ha liknande kostnadsmönster.

4. Vad innefattar den demografiska komponenten?
Den demografiska komponenten innefattar ålder, kön, status som handikappad, status som berättigad till stöd och om medlemmen bor i ett samhälle eller på en institution. Att ha korrekt datainsamling vid tillträde eller registrering av en patient är viktigt för att säkerställa korrekta demografiska uppgifter för alla.

5. Vad omfattar komponenten för sjukdomsbörda?
Det finns mer än 3 500 diagnoskoder som påverkar en individs HCC. Några av de vanligaste är kroniska tillstånd som kronisk obstruktiv lungsjukdom, kärlsjukdom, hjärtsvikt och diabetes mellitus. HCC är additiva, vilket innebär att flera kroniska tillstånd resulterar i en högre total HCC-riskfaktor.

6. Hur många patienter omfattas av riskjusteringsmodellen och finns det en fördel för patienten?
Mer än 75 miljoner individer omfattas för närvarande av en betalningsmetod för riskjustering. Enligt riskjusteringsmodellen kan patienter med högre risk hitta och ha råd med en sjukförsäkring. Det finns också förbättrade möjligheter för patienter att identifieras för vårdhanteringsprogram eller program för sjukdomsintervention.

7. Hur används diagnosdata vid beräkningen av riskjusterade poäng?
Diagnoser rapporteras med hjälp av ICD-10-CM-koder. Det är inte alla diagnoser som kommer att ”riskjusteras” eller mappas till en HCC. Akut sjukdom och skada är inte lika tillförlitligt förutsägande för pågående kostnader som långvariga tillstånd som diabetes, kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD), kronisk hjärtsvikt (CHF), multipel skleros (MS) och kronisk hepatit; vissa riskjusteringsmodeller kan dock inkludera allvarliga tillstånd som är relevanta för en ung demografi (t.ex. graviditet) och medfödda abnormiteter. Diagnoskoderna skickas in på anspråken baserat på de kliniska fynden i det personliga mötet.

8. Hur kan vårdgivare förbereda sig för betalning enligt en HCC-modell?
Vårdgivare bör granska sin dokumentation och se till att patientens kliniska tillstånd beskrivs fullt ut i den kliniska dokumentationen. Övervaka och minska sin användning av ospecificerade ICD-10-diagnoskoder. Ospecificerade ICD-10-diagnoskoder beskriver inte patientens kliniska tillstånd fullt ut. ICD-10-kodning bör också granskas. Utbildning och fortbildning bör genomföras på grundval av resultaten av revisionen. Genom att genomföra en årlig revision säkerställs att dokumentationen och kodningsnoggrannheten upprätthålls.

9. Är det möjligt för vårdgivare att förlora ekonomiska möjligheter inom ramen för HCC-betalningsprogrammet och hur kan den risken minimeras?
Om den medicinska dokumentationen saknar den noggrannhet och specificitet som krävs för att tilldela den lämpligaste ICD-10-diagnoskoden, står vårdgivare inför möjligheten till minskad betalning i en prestationsbaserad betalningsmodell. Om ett kroniskt tillstånd inte dokumenteras årligen kommer diagnosen att ”falla bort” och inte ingå i HCC-beräkningen, vilket kan sänka riskjusteringspoängen. God klinisk dokumentation och korrekt ICD-10-diagnoskodning ger en fullständig klinisk bild av patienten, vilket gör det möjligt att beräkna rätt RAF-poäng och korrekt betalning.

10. Vilka är några vanliga riskminskningsstrategier som kan genomföras för att uppnå goda resultat i HCC-betalningsmodellen?
Det finns några mycket specifika dokumentations- och kodningsrutiner som kan användas för att uppnå goda resultat i HCC-betalningsmodellen, bland annat:

• Dokumentera och koda alla kroniska sjukdomar. Kroniska och/eller permanenta diagnoser bör dokumenteras så ofta som de bedöms eller behandlas. För riskjustering kräver Centers for Medicare & Medicaid Services att dessa diagnoser lämnas in minst en gång per år.
• Förtydliga om en diagnos är aktuell eller ”historia av”. Kodare behöver denna information för korrekt kodtilldelning. Allt som anges som ”reparerat” eller ”löst” ska inte kodas som aktuellt. Leverantörerna bör informeras om de Z-koder som är lämpliga för dessa scenarier. Exempel: Neoplasmer som är aktuella kodas till ICD-10-koder i kapitel 2: Neoplasmer. Neoplasmer som inte längre är aktuella ska kodas i kapitel 18: Faktorer som påverkar hälsostatus och kontakt med hälso- och sjukvården
• Uppdatera patientens problemlista regelbundet. Kontrollera att alla problem som anges som aktiva är lämpliga och inte har förts fram (kopierats och klistrats in) av misstag.
• Superbill är viktig, men använd den inte för kodtilldelning. Kodning från en superbill. En superbill ger helt enkelt inte vårdgivaren möjlighet att se alla diagnosalternativ som står till buds. Det är vanligtvis en begränsad, generisk lista med ospecificerade koder.
• Öka dina leverantörers kodningsdjup. Diagnoskoder är inte begränsade till vad som förde patienten till mottagningen idag. Alla tillstånd som vårdgivaren övervakar, utvärderar, bedömer eller behandlar bör ingå i dokumentationen.
• Undvik att använda generiska eller ospecificerade koder. Kodera enligt den specificitetsnivå som är känd för det aktuella mötet. Om leverantören inte dokumenterar informationen, fråga efter nödvändig specificitet. Exempel: Kongestiv hjärtsvikt bör kodas efter typ och svårighetsgrad. Termen kongestiv hjärtsvikt anses vara ospecifik, föråldrad och otillräcklig för att fullt ut beskriva tillståndet. Det bör finnas dokumentation i journalen om systolisk och/eller diastolisk svikt eller dysfunktion och akuttillstånd.
• Det är viktigt att koppla samman manifestationer och komplikationer. Kodare kan inte anta att det finns ett samband med tillstånd som anges i journalen – vårdgivaren måste göra kopplingen. Några termer som kan användas för att koppla samman tillstånd är ”på grund av”, ”relaterat till”, ”på grund av” eller ”associerat med”

.