En 32-årig man togs in på vår avdelning på grund av en levertumör. Även om patienten var asymtomatisk inkluderade hans tidigare sjukdomshistoria kronisk alkoholkonsumtion under de senaste 8 åren. Dynamisk abdominal datortomografi (CT) visade en 8 cm stor massa som projicerade från segment 4-5 (S4/5) av levern. Tumören uppvisade kontrastförstärkning, huvudsakligen på gränsen, från den tidiga fasen till den sena fasen. Tumören innehöll ett område med låg densitet som ansågs vara ett centralt stellatärr (fig. 1a, b). Dynamisk abdominal magnetresonanstomografi (MRT) visade en massa med kontrastförstärkning under den tidiga fasen fram till den hepatobiliära fasen (fig. 1c, d). Patologisk undersökning av ett perkutant biopsiprov från tumören visade fibrös bindväv och en gallgång utan normal portalvena (fig. 2a, b). Tumören diagnostiserades som FNH. Patienten råddes till regelbunden uppföljning utan behandling.
Diagnostiska bilddiagnostiska fynd vid första intagningen. Dynamisk abdominell datortomografi avslöjar en 8 cm stor massa som sticker ut från levern. Kontrastförstärkning finns främst på gränsen och observeras i den tidiga fasen (a) till den sena fasen (b). I den tidiga fasen betraktas ett område med låg densitet i tumören som ett centralt stellat ärr (pil). Dynamisk abdominal MRT visar kontrastförstärkning i den tidiga fasen (c) fram till den hepatobiliära fasen (d)
Patologisk undersökning av ett prov från perkutan leverbiopsi. Fibrös bindväv, inklusive en gallgång (b, pil), och avsaknad av en normal portala ven i provet visas. a Hematoxylin-eosinfärgning (×100) och b Azanfärgning (×200)
Tre år efter diagnosen återinfördes han till vårt sjukhus på grund av plötsligt insättande av smärta i övre delen av buken utan föregående traumatiska händelser. Hans hemodynamiska status vid intagningen var nästan stabil, förutom takykardi (117 slag per minut). Ytterligare fysisk undersökning visade en palpabel induration med ömhet och peritoneala tecken på epigastriet. Laboratorietesterna vid intagningen visade ingen anemi (hemoglobin 15,7 g/dl och hematokrit 45,2 %) och ett ökat antal vita blodkroppar (17 700 celler/μl). Serumnivåerna av C-reaktivt protein (30,2 mg/dl), aspartataminotransferas (256 U/l) och alaninaminotransferas (491 U/l) var också förhöjda. Dynamisk CT-skanning av buken visade en liten mängd ascites runt tumören. Det mesta av tumören observerades som ett område med låg densitet, men det fanns områden med hög densitet som betraktades som hematom runt tumören (fig. 3a). Dessa fynd indikerade att buksmärtan berodde på en rupturerad FNH.
Diagnostiska bilddiagnostiska fynd tre år efter den första intagningen. Dynamisk abdominal CT visar minimal ascites runt tumören. Större delen av tumören avbildas som ett område med låg densitet med några områden med hög densitet som tyder på hematombildning (a). Akut arteriell angiografi utförs (b, c). Tumören är färgad (b, kort pil) från de arteriella grenarna av S4 (b, lång pil) och S5 (c, pil). Extravasering (c, kort pil) från den arteriella grenen av S5 observeras, och TAE utfördes
Och även om extravasering inte var uppenbar på dynamisk CT och patientens hemodynamiska status var nästan stabil, kunde möjligheten av en kontinuerlig blödning inte uteslutas på grund av närvaron av hematom runt tumören, allvarlig buksmärta och takykardi. Även om tumören ursprungligen hade diagnostiserats som FNH ansåg vi att hepatisk angiografi var nödvändig för omvärdering och korrekt diagnos av den hepatiska lesionen på grund av den extrema sällsyntheten av en rupturerad FNH. Hepatisk angiografi visade patenterade arteriella grenar av S4 och S5 utan ett spakhjulsmönster, men med extravasering.
Transkateterartärembolisering (TAE) av de arteriella grenarna av S4 och S5 utfördes för att stoppa blödningen (fig. 3b, c). En månad efter TAE förbättrades hans tillstånd genom konservativ behandling och elektiv kirurgi genomfördes. Vid laparotomi observerades en stor S4/5 levertumör som adhererade till omentum, minimal ascites och en gammal hematocele. Partiell resektion av S4/5 utfördes. Makroskopiska fynd av det kirurgiska provet visade att större delen av tumören bestod av nekrotisk vävnad och hematom (fig. 4a). Den patologiska undersökningen av det hematoxylin-eosinfärgade biopsiprovet visade inga atypiska celler, hepatocytproliferation och expanderade blodkärl. Ett område med normal portala ven observerades inte (fig. 4b). Immunohistokemiska analyser visade inaktivering av β-catenin och ingen försvagning av leverfettsyrabindande protein (fig. 4c, d). Uttrycket av glutaminsyntetas (GS) i tumörregionen uppvisade det så kallade ”kartliknande” mönstret (fig. 4e). Utifrån dessa fynd ställdes den slutgiltiga diagnosen rupturerad FNH. Postoperativt var patienten stabil och har överlevt symtomfri i 2 år.
Makroskopiska och histopatologiska fynd av det kirurgiska provet. Grovt sett är det mesta av den tumörartade vävnaden ersatt av blödning (a). Hematoxylin-eosinfärgning visar avsaknad av atypiska celler och normalt portalvenenområde, men det finns hepatocytproliferation och expanderade blodkärl (b, ×40). Immunohistokemiska analyser (c-e) visar inaktivering av β-catenin och ingen dämpning av LFABP (c, β-catenin, ×40, och d, LFABP, ×40). Glutaminsyntetas i tumörregionen uppvisar ett så kallat geografiskt kartliknande mönster (e, pilar ×40). LFABP, leverfettsyrabindande protein
Diskussion
FNH står för cirka 8 % av alla primära levertumörer, med en uppskattad prevalens på 0,9 % i den allmänna befolkningen . FNH förekommer i alla åldersgrupper hos både män och kvinnor, men är vanligare hos kvinnor i åldern 20-50 år (dvs. i den reproduktiva åldern) , särskilt hos dem som använder orala preventivmedel . Man har faktiskt misstänkt ett samband mellan kvinnliga hormoner, såsom östrogen eller progesteron, och förekomsten och den ökande storleken av FNH, men detta återstår dock att fastställa . Även om etiologin för FNH fortfarande är odefinierad kan den utgöra ett vävnadsspecifikt ischemiskt svar på medfödda vaskulära anomalier . Alternativt kan denna lesion bero på en arteriovenös missbildning som utövar ett onormalt tryck på de omgivande sinusoiderna och portvinsgrenarna . En onormal arteriell tillförsel i FNH har påvisats genom arteriografi .
De flesta FNH upptäcks oavsiktligt med få kliniska ledtrådar . Endast 20 % av patienterna rapporterade tecken och symtom sekundärt till en levermassa . Närvaron av ett centralt stellat ärr i tumören är ett karakteristiskt fynd vid ultraljud i buken, CT och MRT . Jämfört med bukgråskaligt ultraljud eller CT har MRT ett högt diagnostiskt resultat för FNH, med en känslighet på 68-70 % och en specificitet på 98-100 % . Särskilt MRT med hepatobiliära specifika kontrastmedel, såsom gadoxetiksyra och gadobenat dimeglumin, är mycket användbart för att diagnostisera FNH, och det har rapporterats att det har 96-97 % specificitet och 96 % positivt prediktivt värde . I den hepatobiliära fasen av gadoxetatdisodiumförstärkt MRT (Gd-EOB-MRI) uppträder FNH vanligen som en iso- eller hyperintensiv lesion , jämfört med maligna tumörer och hepatocellulära adenom (HCA), där majoriteten av dessa uppvisar hypointensitet . På samma sätt kan kontrastförstärkt ultraljud (CEUS) bidra till en korrekt diagnos av FNH genom realtidsutvärdering av vaskularisering och upptäckt av det karakteristiska spakhjulsmönstret. FNH kan uppträda på CEUS som en hyper- eller isointensiv lesion i Kupfferfasen på grund av närvaron av Kupfferceller; dessutom kan CEUS skilja mellan benigna och maligna fokala hepatiska lesioner . I det här fallet kunde tumören kännas igen i den hepatobiliära fasen av Gd-EOB-MRI som en hyperintensiv massa som innehöll ett område med låg densitet, vilket var ett centralt stellatärr. Vi bedömde dock att en korrekt diagnos genom patologisk undersökning av ett leverbiopsiprov bör utföras på grund av vissa atypiska kännetecken, såsom manligt kön och ett tvetydigt fynd av ett centralt ärr. Även om CEUS inte utfördes i vårt nuvarande fall bör utvärdering av realtidsdynamik och Kupfferfasen på CEUS övervägas för icke-invasiv diagnos av FNH före biopsi.
Mikroskopiskt är FNH en sammanhängande massa av flera små knölar av godartade hepatocyter, delvis eller omgiven av fina band av fibrös vävnad som innehåller prolifererande gallgångar och kärl. Den saknar kapsel och växer på ett expansivt sätt så att den komprimerar den intilliggande leverparenkymet, som kan uppvisa ett mönster av sinusoidal trängsel. Värdet av immunohistokemi vid diagnos av FNH har nyligen undersökts. GS är ett enzym som deltar i avgiftningen av ammoniak genom att kombinera den med glutamat för att producera aminosyran glutamin. I den normala levern är uttrycket av GS begränsat till en smal kant av hepatocyter runt den centrala venen . Denna zonering tros vara ett resultat av β-cateninaktivering i centrizonala hepatocyter, vilket kan vara ett resultat av Wnt-signalering från den centrala venen . I FNH sker en expansion av den β-kateninaktiverade centrizonala regionen, vilket leder till överuttryck i ett karakteristiskt ”geografiskt kartliknande” mönster , som i det aktuella fallet. En liten undergrupp av β-cateninaktiverade HCA kan uppvisa diffust cytoplasmauttryck av GS, men det kartliknande mönster som är typiskt för FNH observeras inte. GS kan ge starka bevis för att skilja mellan FNH och β-cateninaktiverad HCA .
Flera studier rapporterade att FNH inte har ett aggressivt eller malignt förlopp . Därför kräver FNH vanligtvis ingen behandling eller övervakning om diagnosen är väl fastställd. Även om FNH är extremt sällsynt har dock FNH i samband med intraperitoneal blödning rapporterats i tio fall, inklusive det aktuella fallet, baserat på en genomgång av engelsk litteratur sedan 1974 (tabell 1) . Alla fall, utom denna patient, var kvinnor; dödlig blödning inträffade hos en patient i sen graviditet . Den maximala tumördiametern varierade från 1 till 10 cm (median, 7 cm). Bland de fall där lokaliseringen kunde uppskattas var tumörerna belägna vid eller nära leverytan. Li et al. rekommenderade kirurgisk resektion framför observation för stora FNH (>5 cm), oavsett förekomst av symtom, eftersom kirurgi var förknippad med mindre dödlighet och man kan uppskatta risken för ruptur eller blödning . Kirurgisk resektion utfördes hos nio patienter eftersom en patient diagnostiserades vid obduktion ; hos tre patienter, inklusive denna patient, utfördes preoperativ TAE.
Spontan ruptur inträffar i 3-26 % av fallen av hepatocellulärt karcinom (HCC), och det anses vara ett livshotande tillstånd . Vissa studier rapporterade att TAE är effektivt för att kontrollera blödning från ett brustet HCC i den akuta fasen . Hsueh et al. rapporterade att prognosen för ett brustet HCC efter TAE var bättre än efter konservativ behandling och att TAE gav framgångsrik hemostas hos 99 % av patienterna . För patienter med rupturerad FNH kan TAE också vara effektivt för att kontrollera blödningar i den akuta fasen. I det aktuella fallet avslöjades extravasering vid hepatisk angiografi och TAE utfördes. Stegvis resektion efter TAE bör övervägas för utvalda patienter baserat på presentationen av upprepad blödning och omfattande tumörnekros, vilket observerades i det aktuella fallet. TAE och stegvis resektion bör betraktas som en standardbehandling för rupturerad FNH.