Bakgrund

Uppfodring av barn med låg födelsevikt (LBW) och mycket låg födelsevikt (VLBW) är fortfarande en utmaning. Enteral utfodring bör vara den föredragna utfodringsmetoden för dessa spädbarn på grund av de komplikationer som är förknippade med parenteral nutrition, men det är ofta komplicerat på grund av de inneboende riskerna som dessa spädbarn är predisponerade för på grund av för tidig födsel och låg födelsevikt. Det krävs därför ett balanserat och konsekvent tillvägagångssätt. Vår näringsstrategi för denna undergrupp av spädbarn bör vara att uppnå en viktökning och tillväxt som motsvarar den som skulle ha inträffat i livmodern vid en normal graviditet. Under de senaste åren har man fått en bättre förståelse för den fysiologiska grunden för enteral nutrition hos spädbarn med liten vikt. Vi undersöker de nuvarande rekommendationerna för utfodring av spädbarn i denna grupp.

Enterala näringsbehov hos prematura spädbarn

VLBW-spädbarn skiljer sig från sina jämnåriga motsvarigheter genom att de har fötts utan betydande näringsförråd och genom att de har en ökad utgift på grund av komplikationer som följer av för tidig födsel, såsom andningsstörningar, hypotermi etc. Under årens lopp har rekommendationerna för utfodring av VLBW-spädbarn erkänt behovet av högre behov av kalorier, protein, natrium, fosfat, kalcium och andra näringsämnen.

Tsang (2005) och ESPHGHAN (2010) ger de senaste uppskattningarna.

När bör enteral utfodring påbörjas

För stabila lågriskspädbarn finns det alltmer bevis för att man bör påbörja utfodringen dag 1, under de första timmarna efter födseln. Det finns ingen konsensus om när man ska börja mata högriskbarn, men det finns en tendens att börja mata tidigt även i denna grupp. Högriskbarn är predisponerade för att utveckla nekrotiserande enterokolit (NEC) och omfattar barn med allvarlig tillväxthämning, onormala dopplervärden före födseln, extremt för tidigt födda barn och barn som får inotropa läkemedel.

Försiktighet bör också iakttas när man startar utfodring i följande undergrupper:

• <28 veckors graviditet eller <1000g födelsevikt
• Komplexa medfödda hjärtsjukdomar
• NSAID-behandling vid PDA
• Polycythemiska spädbarn
• Spädbarn som återupptar matning efter en episoid av NEC
• Perinatala hypoxier.ischemi med betydande organdysfunktion
• Spädbarn med medfödda gastrointestinala missbildningar (t.ex.gastroschisis)

Om det inte finns någon kontraindikation kan dessa spädbarn börja få trofiska foder inom 48 timmar efter födseln. Volymen trofématning är 0,5-1 ml/kg/timme eller 12-24 ml/kg/dag, där den minsta mängden är 0,5 ml/timme. 5, 6

Kontraindikationer för tidig trofinmatning är bland annat systemiskt instabila spädbarn (t.ex. spädbarn med betydande inotropt stöd, fulminant sepsis) och misstänkt eller bekräftad tarmobstruktion eller tarmperforation.6

Ökning av matning

Aktuell evidens tyder på att när trofinmatning väl har påbörjats och tolererats, kan matningen ökas på ett säkert sätt med volymer på 10-30 ml/kg/dygn hos spädbarn med låg risk. Hänsyn måste tas till gestationsålder och födelsevikt, där spädbarn som befinner sig i den nedre änden av spektrumet måste få en mindre mängd mat jämfört med relativt sett mognare spädbarn. Öka matningen endast om den kliniska bedömningen bekräftar att den tolereras, t.ex. ingen bukspändhet, inga överdrivna aspirationer. Aspirering av 2-3 ml/kg kan vara acceptabelt, men magrester och bukomfång bör inte kontrolleras rutinmässigt. Ihållande gallaspirat tyder på ileus eller sällan på tarmobstruktion, och i sådana fall bör man avstå från att ge mat.

Det finns färre belägg för att öka matningsvolymen hos högriskspädbarn. De nuvarande rekommendationerna är att hålla dessa spädbarn på trofiska foder i flera dagar följt av långsamma ökningar på 10-20 ml/kg/dag, med en låg tröskel för att stoppa fodret om det finns tecken på foderintolerans eller klinisk instabilitet.

Tabell 1. Tsang (2005) och ESPHGHAN (2010) ger de senaste uppskattningarna.

Näringsämnen	Term spädbarn	Förtidigt spädbarn Tsang 2005		För tidigt födda barn ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energi (Kcal/kg)
Protein (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Natrium (mmol/kg)			3,0 – 5,0	3,0 – 5,0	3,0 – 5.0
Kalium (mmol/kg)		2.0 -3.0	2.0 – 3.0	2.0 – 3.5
Calcium (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Fosfat (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tabell 2. Förslag på utfodringsschema baserat på dräktighet och riskgrupper

.

Gesatation eller annan åldersgrupp	Ålder för att påbörja utfodring om man mår bra	Start av enterala volymer	Initialfrekvens	Ökningstakt	Slutvolym
23-25 veckor	När den är stabil och EBM finns tillgänglig	10-15 ml/kg/dag	Stundvis	10 – 15 ml/kg/dat	150 -180 ml/kg/dag
26-29 veckor	När stabilt och EBM finns tillgängligt	20-25 ml/kg/dag	Stundvis	20 -25 ml/kg/dag	150 – 180 ml/kg/dag
30-33 veckor	3-12 timmar	60 ml/kg/dag	Stundvis	30 ml/kg/dag	150 – 180 ml/kg/dag
34 -36 veckor	<4 timmar	60 ml/kg/dag	3 timmar	30 ml/kg/dag	150 ml/kg/dag
Omfattande för tidig födsel/hög risk	Överväga när EBM finns tillgänglig eller >4 dagar	10 -15 ml/kg/dag	Stundvis eller 2 gånger i timmen	Minimal enteral nutrition tills barnet stabiliserats

Väljning av mjölk för första utfodring

Mammas EBM förblir förstahandsvalet av mjölk för VLBW-bebisar. Mammor bör få aktivt stöd för att uttrycka mjölk till sina spädbarn och bör få lära sig att uttrycka mjölk av en erfaren sjuksköterska . Formelmjölk bör endast användas när mamman tydligt har uttryckt att hon inte vill amma, när hon inte är i stånd att amma på grund av allvarlig sjukdom eller i fall där modersmjölken är kontraindicerad. När det är möjligt bör en prematur formel användas i sådana fall .

Överväg berikning av bröstmjölk när tillväxten är suboptimal på MEBM.

Övervakning av tillväxt och nutrition

Övervakning av tillväxten är av vital betydelse för VLBW-bebisar. Eventuell svikt i tillväxten bör identifieras tidigt och korrigerande åtgärder vidtas för att optimera nutritionen. Både antropologiska och biokemiska markörer bör användas för övervakning. Alla spädbarn bör få sin vikt och huvudomkrets mätt och registreras på tillväxtdiagrammet vid intagningen. Därefter bör dessa parametrar övervakas varje vecka.

Längden bör övervakas hos alla för tidigt födda barn vars vikt ligger under den andra centilen. Mätningar i serie bör göras minst en gång i månaden. Blodprov för biokemiska markörer bör tas minst en gång i veckan hos VLBW-spädbarn och bör omfatta serumnivåer av natrium, kalium, kalcium, fosfat, urea, albumin, alkaliskt fosfatas, alanintransaminas, bilirubin och fullständig blodstatus.

Mineraler och mikronäringsämnen

För tidigt födda/LBW-spädbarn behöver vanligtvis mer natrium och fosfat än termiska spädbarn. Om de får ren EBM kan detta kompletteras genom att ge natriumklorid och natriumdihydrogenfosfat. Spädbarn som får berikad bröstmjölk får vanligen tillräckligt med dessa näringsämnen och behöver inte kompletteras.

Det är dessutom viktigt att alla VLBW-spädbarn får tillägg av multivitaminer och folsyra när de når full matning. Järn bör tillsättas när de når en månads ålder.

Individualisering av utfodring

Utfodring av prematura/VLBW-bebisar kräver förståelse för det enskilda barnets behov och vi bör vara försiktiga med enkla svar. De är en komplex, heterogen grupp och ofta kompliceras utfodringen av dessa barn av förekomsten av en eller flera riskfaktorer. När man börjar mata dessa barn bör man därför noga överväga deras individuella behov och riskfaktorer. Om näringsbehovet inte tillgodoses trots adekvat berikning av prematura/LBW-formler bör dietister involveras i utformningen av utfodringsplaner.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) When should enteral feeds be started in preterm infants? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Pediatrics 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestinal function: Preliminär rapport om en randomiserad studie. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, et al. (1992) Gastrointestinal priming prior to full enteral nutrition in very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants. Pediatrics 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Gastric residuals in preterm babies. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Variabilitet i bukomfång hos för tidigt födda barn. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , et al. (2013) Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99: F6-F11.
12. King C (2010) What’s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Randomiserad multicenterstudie av två olika formler för mycket tidig enteral utfodring av spädbarn med extremt låg födelsevikt. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.