När man bedömer en patient med en misstänkt röntgenologisk ockult fraktur finns det två alternativ för akutläkaren: fler tester eller mer tid.

Mer tester innebär ytterligare röntgenbilder eller avancerad avbildning (CT eller MRT).

Mer tid innebär att patienten behandlas för den misstänkta diagnosen och att man ordnar med en seriebedömning.

Jag kommer att diskutera tre fall och utforska ED-hanteringsalternativen.

Fall 1: Ockult scaphoidfraktur

En 26-årig kvinna föll på en utsträckt hand och har isolerad smärta i handleden, öm snusdosa och scaphoidtuberkel. Röntgenbilder av handleden med scaphoidvyer är normala.

Diagnos: misstänkt ockult scaphoidfraktur.

Uppföljningsstudier har visat att 75 till 80 procent av patienterna med ED-diagnosen ”misstänkt scaphoidfraktur” inte har någon fraktur.1,2 Man oroar sig för att många patienter immobiliseras onödigt mycket och att de kräver en uppföljningstid med låg avkastning. Denna oro har lett till att vissa akutmottagningar har infört ett CT-protokoll för handleden vid det första besöket i ett försök att slutgiltigt utesluta eller bekräfta en scaphoidfraktur. En metaanalys visade att CT:s sensitivitet och specificitet för dolda scaphoidfrakturer var 0,72 (95 % KI, 0,36-0,92) respektive 0,99 (95 % KI, 0,71-1,00).3 Även CT kanske inte slutgiltigt utesluter en fraktur och kan vara falskt lugnande. Om en patients radialsidiga handledssmärta dessutom kommer från en partiell skada på scapholunatligamentet (SLL) kan CT vara normal. Om patienten senare faller under läkningen av SLL (vilket kan ta veckor till månader) kan den andra kraften omvandla en partiell reva till en fullständig reva, vilket kräver operativ behandling.

MRI anses ofta vara det bästa avancerade avbildningsalternativet, eftersom det visar benet och de mjuka vävnaderna. I en metaanalys rapporterades att sensitiviteten och specificiteten för MRT för ockulta scaphoidfrakturer var 0,88 (95 % KI, 0,64-0,97) respektive 1,00 (95 % KI, 0,38-1,00).3 En annan mindre studie visade att tidig MRT missade 20 procent av radiografiskt ockulta scaphoidfrakturer.4 Därför kan en normal MRT inte heller definitivt utesluta en fraktur. Dessutom hindrar höga kostnader och låg tillgänglighet MRT från att spela en roll som ett avancerat avbildningsalternativ för misstänkta ockulta scaphoidfrakturer vid besök på akutmottagningen.

En benskanning kan övervägas på grund av hög känslighet, även om denna modalitet håller på att försvinna från allmän användning. Känsligheten och specificiteten för benskanning för ockulta scaphoidfrakturer var 0,99 (95 % KI, 0,69-1,00) respektive 0,86 (95 % KI, 0,73-0,94), men det finns många nackdelar med denna avbildningsmodalitet på akutmottagningen.3 För att upptäcka frakturer krävs det i allmänhet att en benskanning görs 48-72 timmar efter skadan för att den ska bli tillförlitligt positiv (även om moderna benskanningar kan behöva kortare tid). Med tanke på dess höga känslighet utesluter en negativ skelettundersökning efter 48 till 72 timmar i princip en fraktur, men precis som med CT utesluter en normal skelettundersökning inte en SLL-reva. Tyvärr hindras en positiv skelettundersökning av en låg specificitet. Falskt positiva resultat kan genereras av alla tillstånd som ökar den metaboliska aktiviteten i benet, t.ex. en benkontusion, infektion, inflammation, degenerativ ledsjukdom och tumörer. Dessutom är benundersökningar förknippade med betydande joniserande strålning (motsvarande 50 röntgenstrålar från bröstkorgen). Benundersökningar är ganska tidskrävande och endast tillgängliga under vissa arbetstider, och de kräver tillgång till isotoper. Vid benundersökningar saknas viktig information, bland annat om frakturmönster och/eller exakt läge, vilket gör det svårt att bedöma prognosen för den aktuella frakturen. Därför följs en positiv benskanning ofta av en form av 3D-avbildning (vanligtvis CT). Som ett resultat av detta är radionuklidbenröntgen för misstänkta scaphoidfrakturer på akutmottagningen i stort sett opraktiskt.