Användningen av trombolytika vid lungemboli är inte kontroversiell – det vill säga om PE är massiv med hypotoni (ge trombolytika) eller lindrig, med normalt blodtryck och normal högerkammarfunktion (ge inte trombolytika).

Det är patienterna med intermediär risk för lungemboli – med normalt blodtryck men med tecken på dysfunktion i höger kammare på ekokardiogrammet, ofta med onormala troponiner – som ger sina läkare problem. Dessa patienters dödlighet på kort sikt kan vara så hög som 5-15 %, men de flesta av dessa patienter kommer att klara sig bra, och när trombolytika kan ge katastrofala intrakraniella blödningar i 2-3 % av fallen finns det ofta inget sätt att med säkerhet rekommendera en behandlingsväg.

Kateterstyrda trombolytika är en terapi som undersöks kontinuerligt, mestadels i industrifinansierade prövningar av apparater. MOPPETT-studien visade att trombolytika i halvdos (50 mg tPA) på ett säkert sätt kan minska frekvensen av återkommande PE och sent uppkommen pulmonell hypertension vid intermediär risk för lungemboli. Den här månaden tar den multicenter, multinationella randomiserade studien PEITHO, som rapporteras i New England Journal of Medicine, konversationen några steg framåt.

Författarna randomiserade 1 000 patienter i 13 länder med intermediär risk (”submassiv”) lungemboli till att få en enda bolus på 30-50 mg tenecteplase (eller TNKase – en muterad form av vävnadsplasminogenaktivator/tPA, viktdoserad) eller placebo, tillsammans med heparininfusion hos alla patienter. Patienterna var normotensiva men hade högerkammardysfunktion på ekokardiogram och förhöjt troponin; hälften var >70 år gamla.

Denna dos ska betraktas som en full dos av tPA: 50 mg tenecteplase är standarddosen i bipacksedeln. Den halva dosen i MOPPETT var 50 mg alteplase, vars standarddos är 100 mg (i MOPPETT gavs tPA som 10 mg i en minut, följt av 40 mg i 4 timmar för patienter >50 kg).

Efter 7 dagar hade hälften så många patienter som fick tenecteplase dödsfall eller chock som de som behandlades med enbart heparin (~3 % vs ~6 %). Den största delen av denna skillnad gällde chockfrekvensen, inte dödsfall: endast 15 patienter dog totalt (6 vs. 9) under den första veckan. Patienter som fick tenecteplase hade också hälften så hög frekvens av mekanisk ventilation.

Efter en månad (en mer pragmatisk tidsram för att överväga utfall) var mortaliteten likartad (2,4 % vs 3,2 %, icke-signifikant till förmån för tPA). Noterbart är att nästan 5 % av placebopatienterna fick räddande trombolysbehandling efter att ha utvecklat chock, vilket var tillåtet enligt försökets utformning; vanligtvis skedde detta efter att 7 dagar hade gått.

Omkring 1 av 50 patienter som fick tenecteplase utvecklade intrakraniell blödning; de flesta avled eller blev handikappade efteråt. Ungefär 1 av 15 patienter som fick tenecteplase fick allvarliga blödningar utanför hjärnan. Endast 1 placebopatient fick en intrakraniell blödning.

Var leder PEITHO-studien oss? Ingen bekväm plats, men den kan kanske styra oss mot förnuft.

Siffrorna för 30-dagarsdödligheten bör inte tas som en jämförelse mellan tenecteplase och enbart heparin, eftersom de sjukaste patienterna i placeboarmen fick räddande trombolysbehandling. Deras mortalitet skulle sannolikt ha varit högre annars, och fördelarna med tPA tydligare. Patienterna klarade sig mycket bra överlag, bättre än den högre mortalitet som beskrivits i flera tidigare studier bland patienter med intermediär risk för lungemboli.

Studien kan alltså pragmatiskt ses som en jämförelse mellan tidig tPA som ges till normotensiva patienter med intermediär risk för lungemboli, jämfört med observation på heparin, med sen tPA reserverad för dem som försämras avsevärt. Tolkat på detta sätt gav en tidig tPA-strategi en absolut överlevnadsfördel på 0,8 % efter 30 dagar, eller ett antal nödvändiga behandlingar på 125 för att rädda ett liv. Detta skedde till priset av att 2-3 förödande intrakraniella blödningar och 8 allvarliga icke-kraniella blödningar orsakades på vägen. (Allt detta med full dos tPA.)

Med tanke på detta ger PEITHO för mig en väg för behandling av patienter med intermediär risk för lungemboli: diskutera alla behandlingsalternativ och deras risker och fördelar med patienten och hennes familj, med en mjuk rekommendation för noggrann observation och konservativ behandling med enbart heparin inledningsvis, särskilt hos äldre patienter. För dem som misslyckas med konservativ behandling verkar tPA vara rimligt. ”Först gör ingen skada” är ett råd som är byggt för att hålla.

Nu, ska den ”sena tPA” vara full dos eller halv dos? Eller är tidig lågdos tPA (eller kateterstyrd trombolys) för alla PE med intermediär risk faktiskt den bästa strategin? För att besvara dessa frågor krävs ytterligare en studie (eller tre, eller fyra…).

Guy Meyer et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.