Chronic Catheter Maintenance

Current tunneled cuffed catheters (TCC, typisk storlek cirka 15F) som används för underhållshemodialys kan leverera blodflöden på 400 ml/min eller mer vid ett arteriellt och venöst tryck på cirka -100 mmHg respektive +100 mmHg. Försämrat kateterflöde kan leda till otillräcklig dialys. Katetrarna ska övervakas vid varje dialystillfälle för att leta efter tecken på nedsatt funktion. Kriterierna för dysfunktion hos katetern omfattar en oförmåga att uppnå 300 ml/min blodpumpflödeshastighet (BPFR), ett arteriellt prepumptryck (PPAP) på högst 250 mm Hg eller venöst tryck högre än 250 mm Hg, ett konduktansförhållande (dvs, BPFR/PPAP) lägre än 1,2, progressiv minskning av ureareduktionskvoten under 65 % (eller Kt/V < 1,2), eller problem med att aspirera och återföra blod i katetern.1,2 En trend som tyder på nedsatt funktion bör utredas. Kateterdysfunktion som uppträder inom de första 1-2 veckorna efter placeringen och som inte kan lösas genom att omplacera patienten och spola kateterlumen tyder på ett tekniskt eller mekaniskt problem, t.ex. misslyckande med att placera kateterspetsen i det högra förmaket, en knäckt kateter, felaktigt placerad sutur eller ett kateterläckage. Om det är ihållande eller allvarligt kräver detta utvärdering av interventionell radiologi.

Kateterdysfunktion som uppstår senare beror oftast på förekomst av trombus eller en extern fibrinskida som försämrar kateterflödet. Detta kan behandlas med intrakatetertrombolys.216 Det lämpligaste medlet som för närvarande finns tillgängligt i USA för katetrar är rekombinant vävnadsplasminogenaktivator (t-PA; t.ex. alteplase, Cathflo Activase). En mängd olika tillvägagångssätt har använts; för närvarande finns det inget standardiserat tillvägagångssätt för behandlingen.216 Vanligtvis infunderas 1 till 2 mg t-PA (1 mg/mL) i varje lumen och får stanna i 30 till 60 minuter innan man bedömer kateterns funktion.217 Om flödet inte återställs med den första dosen kan den ersättas med en andra dos; vid behov kan denna dos få stanna längre eller till nästa dialystillfälle. Komplikationer har rapporterats vara låga. Återställande av funktionen förväntas i 70-90 % av fallen, men återfall är vanligt.218 Om obstruktionen inte kan avhjälpas eller om trombolys ofta upprepas måste trombolysen utvärderas av interventionell radiologi och katetern byts troligen ut. Om dialys behövs akut kan man försöka med omvända ledningar i väntan på kateterrevision.219 En fibrinskida kan vara källan till dysfunktion hos ett stort antal patienter.220 Den kan diagnostiseras genom att injicera en liten dos kontrast i katetern och leta efter kontrastspårning uppåt i katetern.221 Om det finns kan ballongdilatation av kateterspåret användas för att avbryta eventuell extern fibrinskida före återinsättning av den nya TCC.222

De största komplikationerna med CVC:er är trombos, infektion och centralvenös stenos.6 Medianöverlevnaden för TCC:er är cirka 1 år, och trombos står för majoriteten av misslyckandena.223 Övervakning enligt ovan och förebyggande åtgärder är nycklarna till att hantera katetertrombos. För närvarande är ofraktionerat heparin (5 000 U/mL) den standardlösning för kateterlåsning som används för att förebygga trombos. Låg fast dos (1 mg) oralt warfarin förbättrade inte TCC-överlevnaden.224 Högre doser warfarin eller användning av orala trombocythämmande medel har inte studerats. En studie pågår för att avgöra om substitution av t-PA i stället för heparin en gång i veckan för intrakateterlåslösning kommer att förbättra resultaten.225 Olika citratlösningar (4 % till 47 %) har studerats som ett alternativ till heparin som kateterlåslösning226,227. 4 % citrat verkar vara likvärdigt med heparin men potentiellt billigare. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten har inte godkänt användningen av högre koncentrationer av citrat i USA.228

Infektioner i samband med TCC:er kan involvera utgångsstället, den subkutana tunneln eller blodomloppet.229 Kateterrelaterad blodströmsinfektion (BSI) är den mest fruktade komplikationen i samband med TCC:er och medför risk för endokardit, metastatisk infektion och septisk chock.229 Den rapporterade risken för kateterrelaterad bakteriemi varierar från cirka 1 till 6,5 episoder/1000 kateterdagar och ökar med användningstiden.14 K/DOQI rekommenderar ett mål på mindre än 1,5 episoder/1000 kateterdagar.1,2 Stafylokockarter står för över 60 % av alla BSI, men enterokocker och gramnegativa organismer är också vanliga.67,229

Infektioner vid utgångsstället kan vanligtvis behandlas med topiska och orala antibiotika utan att katetern behöver bytas ut.229,230 Utveckling av feber, frossa eller oförklarlig hypotoni hos en patient med CVC tyder på BSI.67,229 Blodododododlingar bör tas både från katetern och från ett perifert ställe om det är möjligt. Vid en trolig BSI inleds behandlingen med empiriska intravenösa antibiotika, vanligtvis vankomcin, tills lämplig behandling kan preciseras med hjälp av odlingsresultaten. Empirisk gramnegativ täckning (t.ex. aminoglykosid eller tredje generationens cefalosporin) kan läggas till, särskilt om patienten verkar sjuk eller hemodynamiskt instabil. Om patienten är hemodynamiskt stabil och det inte finns någon infektion vid utgångsstället eller i tunneln kan BSI behandlas antingen med kateterbyte över en styrtråd eller avlägsnande av katetern, följt av kateterbyte efter flera dagar.67,229,231,232 I båda fallen rekommenderas 3 veckors lämplig intravenös antibiotika följt av övervakningsblodododododkulturer 1-2 veckor efter det att antibiotikan har avslutats. Kateterbyte över en styrtråd har rapporterats vara mer kostnadseffektivt än antingen kateterräddning eller avlägsnande och byte av kateter.233 Kateterräddning med hjälp av systemiska antibiotika i kombination med en koncentrerad antibiotika/antikoagulantium-lösning för intrakateterlåsning har också rapporterats vara ett godtagbart alternativ.234 Om febern kvarstår eller blododlingarna förblir positiva måste katetern dock bytas ut. I alla fall är uppföljande övervakningskulturer kritiska. Med tanke på svårigheten att utrota S. aureus från kvarliggande katetrar och de förödande konsekvenser som kan uppstå föredrar vi att behandla de flesta BSI med denna organism genom att ta bort katetern och byta ut den efter 48 timmar när patienten är afebril och uppföljningsodlingar är negativa. Patienter som är septiska eller har en tunnelinfektion kräver att katetern avlägsnas omedelbart och därefter byts ut. Användning av ett teamarbete med en ansvarig för infektionskontroll kan förbättra patientresultaten.235

Att iaktta goda rutiner för infektionskontroll när man arbetar med CVC:er är avgörande för att förebygga infektioner.12 Detta innefattar handtvätt och användning av handskar innan man arbetar med katetern, användning av ett sterilt draperi, noggrann desinficering av kateterns kapsyler och nav samt användning av ansiktsmask för både patienten och dialysatören under kateteranslutning och -frånkoppling. Det är viktigt att regelbundet rengöra utgångsstället och byta kateterförband för att minska förekomsten av infektioner vid utgångsstället. Ett flertal studier har visat att kombinerade låsningslösningar med antibiotika plus antikoagulantia kan minska infektionsfrekvensen jämfört med heparin.234,236,237 Dessutom kan applicering av mupirocinsalva eller ”medihoney” på utträdesstället också minska kateterinfektionerna.238 Dessa strategier rekommenderas dock inte förrän man känner till den långsiktiga effekten av dessa tillvägagångssätt på antibiotikaresistens.