Inte så snabbt. Följande berättelse om en äldre kvinna vars beteende skulle betraktas som paranoid och vanföreställningar enligt vilken standard som helst utmanar oss att ompröva behovet av att åberopa en kemisk obalans för att förklara alla psykotiska symtom.

En viljeinriktad paranoid vanföreställning?
”Fru K”, som är 95 år gammal, bor ensam i ett hus i ranch-stil i en landsbygdsförort. De flesta dagar under våren, sommaren och hösten när vädret är bra arbetar fru K utomhus i trädgården. Förra hösten krattade hon 40 säckar löv. På vintern, när snöfallet är 15 cm eller mindre, skottar fru K uppfarten ut till vägen; efter större snöansamlingar kallar hon på någon med en plog. Hon klagar aldrig på att hon måste klara av de långa, kalla vintrarna.

Mrs K betalar sina räkningar och övertrasserar aldrig sitt checkkonto. Hon föredrar att tillbringa det mesta av sin tid ensam och uppmuntrar endast tillfälliga, korta besök från familjemedlemmar. Hon har inga vänner och vill inte ha några, även om grannar ibland gör närmanden till henne. Hon håller sig uppdaterad om omvärlden genom att titta på nyheterna på kabel-tv. År 1986 dog K:s make plötsligt i hjärtsvikt. Hon har aldrig visat några tecken på sorg och verkade i själva verket föryngrad av makens död. Även om fru K värdesätter livet i sina framskridna år och tar väl hand om sig själv har hon klargjort att hon inte är rädd för att dö.

Fru K har en god livskvalitet och kan fortfarande göra många av de saker som alltid varit viktiga för henne. Hennes känsla för världen är i stort sett intakt. Hon verkar smal och bräcklig, men för en nonagenarian är hennes hälsa god. Hennes syn på nära håll har försämrats och hon kan inte längre sy, men på längre avstånd än två meter ser hon bra. Hon tar 81 mg aspirin varannan dag och får varje månad subkutana injektioner av vitamin B12 och folsyra. Fru K har haft tillfälliga bröstsmärtor sedan mitten av 80-talet, som hennes läkare anser vara angina pectoris. Något senare konstaterades att hon hade förmaksflimmer. Hennes enda receptbelagda läkemedel är diltiazem och klopidogrel.

Mrs K har en son och en dotter, båda i 60-årsåldern. Dottern och 3 av hennes 4 vuxna barn bor i närheten, sonen bor i en avlägsen stad. Dottern, som är skild, gör fru K:s matinköp och kör henne också till läkarbesök.

Kognitivt sett är fru K intakt – med undantag för detta enda glapp: Hon hävdar att hon tror att hennes barnbarn kommer mitt i natten, eller när hon är borta på dagen, för att stjäla hennes ägodelar och att dottern känner till och godkänner detta. De ”stulna” sakerna är bl.a. lakan, handdukar, grytor och kastruller, mjölk och apelsinjuice. Enligt fru K säljs hennes sterling silver och antikviteter och ersätts med billigare föremål av hennes barnbarn så att de kan lägga mellanskillnaden i sin egen ficka. Dessa anklagelser har framförts gång på gång under många år. Fru K hävdar också att hennes telefon avlyssnas. Hon lägger hela skulden för detta intrång på sina barnbarn och anser inte att vare sig telefonbolaget eller regeringen är inblandade. Enligt fru K lyssnar barnbarnen på hennes telefonsamtal eftersom de vill veta när hon ska sälja sitt hus och när de kommer att få sitt arv.

Fru K påstår att hennes barnbarn stjäl från henne och åtrår hennes pengar eftersom det inte går bra för dem. Att bli påmind om att tre av barnbarnen har bra jobb och att det fjärde har en man som tjänar ett respektabelt uppehälle får inte fru K att ändra sin uppfattning. Hon har lyckats övertyga sig själv om att hennes barnbarn behöver pengarna som de stjäl från henne för att överleva och att hon är deras frälsare. Fru K:s extrema fientlighet mot sin familj, som manifesterats på många sätt under många år, tycks genom detta självbedrägeri förvandlas till en handling av deras förräderi. Den yttersta orsaken till denna hårda kritik är ogenomskinlig, men det har alltid funnits något med hennes familjs framgång och lycka som har hotat henne och väckt hennes avundsjuka.

Mrs K uppfyller helt klart kriterierna för det som DSM-IV betecknar som vanföreställningsstörning av förföljelsestyp.2 Även om hon ofta har riktat utbrott av ilska färgade av paranoia mot familjemedlemmar har hon aldrig visat några tecken på att hon är kliniskt deprimerad eller ens på att ha haft en ihållande period av låg stämning. Det går inte att tala för någon psykotisk depression. K har aldrig varit manisk eller hypomanisk. Varken hon eller någon av hennes släktingar i blodet har någonsin fått en psykisk störning diagnostiserad.

Betydelsen av paranoia
I Paradise Lost erkände den engelske poeten John Milton (1608-1674) uttryckligen sinnets roll i skapandet av den mänskliga erfarenheten: ”Närmare vår egen tid har existentiella filosofer hävdat att vi i stort sett är fria att skapa och återskapa oss själva och att konstruera vår egen värld och i processen skapa vår egen himmel eller vårt eget helvete, beroende på vad omständigheterna tillåter. Kliniker som ansluter sig till denna idé anser att många psykiska störningar härrör från självbedrägliga, oäkta former av det som filosofen Martin Heidegger4 kallade vårt varande i världen (bindestrecken här är avsedda att betona det dialektiska samspelet mellan och den oskiljaktiga karaktären hos person och värld).

Det förefaller rimligt att fråga sig om en avsiktlig förvrängning och deformering av en persons varande i världen i sig självt skulle kunna vara så betydelsefullt att det skulle kunna ge upphov till psykotiskt tänkande, känslor och beteende.5 En psykos som uppstår på detta sätt skulle vara ett dimensionellt fenomen, som har mening och struktur, och skulle vara en primär funktion av sinnet, även om den, liksom all mental aktivitet, också har ett neuralt substrat i hjärnan. De som skapar en paranoid psykos som sitt (indirekt eller omedvetet) valda sätt att vara i världen kan ses som att de gör den typ av oönskade kopplingar, liksom de oundvikliga fiender, som de som lever i den samförståndsmässigt bekräftade världen väljer att inte göra.

Den jungianska analytikern John Perry, MD,6 förstår paranoia som en försvagning av egots rationella kontroller, varvid id:et bryter igenom för att ta över: ”Energin går från egot in i det undermedvetna, som sedan blir hela personens värld.” Fru K:s anklagelser har en mardrömslik, djävulsk kvalitet. Denna del av hennes värld styrs inte av förnuftet utan av primitiva processer som släpps lös av vad som verkar vara hat mot hennes familj. Ju mer hennes barn och barnbarn gör för henne, desto mer anklagar hon dem. Deras försök att påvisa det absurda i hennes hånelser absorberas omedelbart och kraftfullt i hennes existerande vanföreställningar och neutraliseras av dem.

Carl Jung7 skrev att människor med vanföreställningar är ”uppslukade av en önskan att skapa ett nytt världssystem … som kommer att göra det möjligt för dem att assimilera okända psykiska fenomen och på så sätt anpassa sig till sin egen värld”. Fru K kanske vill uppfatta och förhålla sig till sin familj enligt sina egna vanföreställningar för att utöva en grad av kontroll över dem som hon annars inte skulle ha. Hennes vanföreställningar isolerar henne från sin familj, men det kan också passa hennes syfte. Det verkar som om fru K är galen som en räv: hon är så galen som hon behöver vara, men inte galnare.

Jag har arbetat med patienter vars paranoia, var jag säker på, berodde på ångest. Fru K:s paranoia har alltid verkat kulminera vid tillfällen då det gick bra för hennes familj, som om det som var bra för dem var dåligt för henne. Den diltiazem hon tar började hennes läkare ta efter att en festlig sammankomst med familj och vänner hemma hos henne kulminerade i ett besök på akutmottagningen: bröstsmärta, andfåddhet, yrsel och takykardi kom plötsligt på toppen av festligheterna. Hennes ohälsa var sannolikt att hennes kropp reagerade på ångesten av ett upplevt hot från hennes glada familj med de somatiska symtomen på en panikattack (hennes första). Efter det hade fru K inga fler familjefester och inga fler panikattacker.

Paranoida vanföreställningar har utmanats med psykoterapi. R. D. Laing8 såg schizofrena patienter som ”delade jag” som hade spruckit psykiskt under stressen från familjens och det sociala trycket. Med utgångspunkt i den existentiella filosofen Jean-Paul Sartre uppfattade Laing9 psykos som ”en speciell strategi som en person uppfinner för att leva i en omöjlig situation” (kursiverat i original). Laing lade lika mycket skulden för detta brott från verkligheten – i det som han paradoxalt nog snarare såg som ett genombrott än ett sammanbrott – på påtryckningar utanför patienten som på patientens oförmåga att på ett autentiskt sätt hantera dessa påtryckningar och övervinna dem. På sin Tavistockklinik i London utforskade han terapeutiska tekniker för att läka det som var ”splittrat” hos patienter som hade vanföreställningar och hallucinationer.

Och även om flera modeller för att behandla patienter med förföljelsemässiga vanföreställningar har föreslagits,10 finns det inga publicerade rapporter som styrker effektiviteten hos dessa metoder. Om fru K nu skulle träffa en psykiater skulle hon med största sannolikhet få höra att hon har en kemisk obalans och uppmuntras att ta antipsykotiska läkemedel – trots att dessa läkemedel har dåliga resultat när det gäller att eliminera hennes typ av vanföreställningar. För K är tanken på att något skulle kunna vara fel på henne otänkbar, och hon skulle vara ovillig att tänka på att det skulle vara hennes fel på något sätt. I själva verket är det enda fel som någon någonsin har hört fru K erkänna att hon har gjort för mycket för sin familj. Även om hon skulle gå med på att söka hjälp för sitt ”problem” är det osannolikt att någon behandlare i det rådande terapeutiska klimatet skulle våga ifrågasätta denna kvinnas livsviktiga lögn – den lögn hon behöver för att överleva. Utan tvekan kommer fru K att ta med sig dessa paranoida vanföreställningar i graven.

Biologiska psykiatriker skulle hävda att fru K:s paranoia berodde på en primär störning i hjärnan, snarare än på en funktionell störning som är viljeinriktad och som har sitt ursprung i det som existentiella filosofer och kliniker kallar en avsiktlig handling som har en mening och ett syfte. För att rättfärdiga ett biologiskt ursprung för fru K:s beteende måste följande fråga besvaras: Hur vet fru K:s hjärna att hon endast väljer ut sin familj som måltavla för sin paranoia, samtidigt som hon undviker att anklaga nästan alla andra i sitt liv? Vilka neurala kretsar och neurotransmittorer står bakom detta urval och dess beteendekonsekvenser? Dessa frågor ber om svar.

Sinne och hjärna: båda styr
Det har föreslagits av Laing och andra att psykotiskt beteende kan vara en del av en strategi för att avvärja ångest som är så överväldigande att den radikalt hotar ens existens.11 En hörselhallucination skulle kunna ha sitt ursprung i en viljestyrd försvarsreaktion från en förtvivlad person på en outhärdlig situation, ett sista försök att stötta upp en sönderfallande identitet. Denna process, som skulle vara ett psykogent, funktionellt, psykodynamiskt och dimensionellt fenomen, skulle kunna ses som en patologisk överdrift av det behov som många barn känner av att skapa imaginära vänner och införliva dessa fiktiva karaktärer i sina liv.

En kognitiv beteendemodell för behandling av auditiva hallucinationer har föreslagits som inkluderar denna förklaring till hur röster uppstår: ”I terapin får patienterna lära sig att ”omvärdera dessa röster till sig själva” snarare än till en extern makt, vilket de gör när de är psykotiska.

Den amerikanska poeten Louise Bogan (1897-1970), som upplevde sina egna depressioner och mentala sammanbrott, tittade in i sig själv och utåt på dem hon kände och bestämde sig för att:

Alla de där konstiga sakerna som man gör, som att bli förälskad i skor och sy knappar på sig själv och höra röster och tro att man är Napoleon, är naturliga: de har en plats. Galenskap och aberration är inte bara delar av hela det enorma upplägget, utan också (har jag kommit att tro) viktiga delar. Livet prövar nya vägar ut och runt och igenom.13

Litterära konstnärer har alltid strävat efter en större syn på det mänskliga företaget. Bogans ord skär in i hjärtat av vad många människor hos vilka en psykisk sjukdom diagnostiseras försöker åstadkomma genom att tänka, känna och handla som de gör. Allt beteende har en mening, och patologiskt beteende har en annan mening,14 som tjänar ett syfte. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg och andra kom oberoende av varandra till samma slutsats.

Dr Muller utvärderade tidigare psykiatriska patienter på akutmottagningen vid Union Memorial Hospital i Baltimore. Hans senaste bok, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, publicerades av The Analytic Press 2003. Författaren har inga intressekonflikter att rapportera när det gäller ämnet för denna artikel.

Läkemedel som nämns i denna artikel
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, andra)

Referenser1. Gerber DJ, Tonegawa S. Psychotomimetiska effekter av läkemedel – en gemensam väg till schizofreni? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Bok I, vers 1, rad 254-255.
4. Heidegger M. Varande och tid. Macquarrie J, Robinson E, trans. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Making sense of delusions. Psychiatry. 1992;55:282-291, diskussion 292-296. 6. Perry J. Behandling av förstagångspsykos i en icke-sjukhusmiljö. Department of Psychiatry seminar presented at Johns Hopkins University Medical School; March 26, 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. The Collected Works of CG Jung: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. The Politics of Experience. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Kognitiva neuropsykiatriska modeller för förföljelsevibrationer. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Toxic Psychiatry: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ’New Psychiatry’. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Kognitiv beteendeterapi för ihållande auditiva hallucinationer: från teori till terapi. Beteendeterapi. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Jag önskar att jag hade sagt det, och det kommer jag att göra. The New York Times Book Review. April 11, 2004:23.
14. van den Berg, JH. En annan existens: Principer för fenomenologisk psykopatologi. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.