Definición
Procedimientos en los que se utilizan trocares
Descripción del uso de trocares
Descripción de los diseños de trocares
Riesgos
Tasa de morbilidad y mortalidad

Definición

Un trocar es un instrumento quirúrgico. Es un cilindro hueco en el que encaja otra pieza llamada obturador con un extremo puntiagudo o romo. Se utiliza para introducir diversos instrumentos quirúrgicos en un vaso sanguíneo o en una cavidad corporal. Los trócares eran originalmente instrumentos puntiagudos de tres lados, pero ahora se fabrican en múltiples diseños con diferentes grados de afilado. A veces sólo la parte obturadora se denomina trocar y todo el aparato se denomina trocar y cánula.

Procedimientos en los que se utilizan trocares

Los trocares pueden utilizarse para insertar instrumentos quirúrgicos durante una laparoscopia, un procedimiento que permite examinar la cavidad peritoneal con un corte mínimo de la pared corporal. Los procedimientos laparoscópicos en los que se utilizan trocares incluyen la histerectomía, la ablación de la endometriosis y la salpingectomía. Los trócares pueden utilizarse para ayudar a introducir una cánula intravenosa (tubo flexible) en un vaso sanguíneo para permitir la administración de líquidos o medicamentos. Los trócares también pueden utilizarse en cadáveres humanos durante el procedimiento de embalsamamiento para ayudar a drenar los fluidos corporales en un proceso conocido como aspiración.

Descripción del uso de trócares

Laparoscopia

El primer trócar utilizado en un procedimiento laparoscópico se denomina trócar primario. Un trocar primario se inserta en la cavidad peritoneal y se retira la porción obturadora. La inserción del trocar primario en la cavidad peritoneal requiere una fuerza suficiente para penetrar la pared del cuerpo con el obturador, evitando al mismo tiempo dañar las estructuras subyacentes. Se requiere una formación y habilidad adecuadas para insertar correctamente el trocar primario con una fuerza guiada conocida como «pinchazo controlado». La cánula permanece en el lugar de inserción y se utiliza como puerto de acceso a través del cual se colocan otros instrumentos. A través de la cánula, se puede introducir un laparoscopio (cámara) u otro instrumento quirúrgico en la cavidad corporal. Una vez introducido el laparoscopio, el cirujano puede ver las estructuras internas del cuerpo. Sin embargo, cuando se inserta el trocar primario, normalmente se hace sin poder ver las estructuras que se encuentran justo debajo. La posibilidad de dañar los órganos internos se reduce inflando la cavidad abdominal con gas de dióxido de carbono antes de la inserción del trocar, para mantener la pared del cuerpo alejada de los órganos. Se pueden utilizar varios trócares para cada procedimiento. Las laparoscopias suelen requerir de dos a cinco trócares para su realización. La inserción de cada trocar conlleva el riesgo de una lesión que ponga en peligro la vida.

Embalsamamiento

Los trocares se utilizan durante el embalsamamiento de cadáveres humanos para insertar tubos para el drenaje de fluidos corporales. Una vez que la sangre ha sido sustituida por productos químicos de embalsamamiento, el trocar se inserta y se conecta a una manguera de succión para la aspiración. La inserción se realiza cerca del ombligo para aspirar las principales cavidades corporales. Una vez que se ha drenado el líquido, el trócar se separa de la manguera de aspiración y se conecta a una botella de líquido embalsamador de cavidades. El trocar se utiliza entonces para llenar

las cavidades corporales con el líquido. La punción del trocar se sella con un tapón de plástico llamado botón del trocar.

Descripción de los diseños de trocares

Los trocares han evolucionado de uno o dos diseños básicos a muchos. Según la última revisión de trocares realizada por la FDA, en 2003 había más de 100 marcas diferentes producidas por más de 20 fabricantes distintos. Los trocares pueden ser puntiagudos con una cuchilla de corte en la punta, romos y sin cuchilla, equipados con un escudo protector, o contener una pequeña cámara para la entrada guiada y óptica en el cuerpo.

Trocares de corte

Los trocares de corte han sido diseñados con puntas afiladas para crear una incisión en la pared del cuerpo y facilitar la inserción de la cánula en la cavidad peritoneal. Las puntas afiladas de los trocares pueden ser trilaterales y piramidales, o cónicas. Existen varios tipos de trocares cortantes, la mayoría de los cuales requieren una entrada ciega en la cavidad peritoneal. Los trocares cortantes son los que requieren menos fuerza para introducirse en la cavidad corporal. Sin embargo, causan la mayor cantidad de dolor posquirúrgico en el lugar de inserción, cicatrices y, a veces, formación de hernias. Los trócares cortantes presentan el mayor riesgo de dañar un vaso sanguíneo importante o de perforar órganos internos como los intestinos. Los trocares cortantes se asocian con el mayor número de lesiones que ponen en peligro la vida, especialmente en pacientes en los que la inserción del trocar es difícil de realizar.

Trocares cortantes con escudo

Los trocares se han diseñado con un escudo protector retráctil que cubre la punta antes y después de la inserción en la cavidad peritoneal. El escudo se añadió a los diseños de trocares en 1984 en un intento de proteger los vasos sanguíneos y los órganos abdominales y pélvicos de la punción accidental con la punta del trocar. Por esta razón, las puntas blindadas se denominaron originalmente «trocares de seguridad». Sin embargo, es controvertido si la punta blindada justifica realmente el término «trocar de seguridad». Tanto las lesiones graves como las muertes se han asociado a los trocares blindados. Según las revisiones de seguridad de los trocares realizadas por la FDA, los trocares blindados pueden tener un perfil de seguridad algo mejor si se utilizan correctamente. Sin embargo, una preocupación general por el uso de trocares blindados es una sensación errónea de seguridad por parte del cirujano, que conduce a una lesión inadvertida a pesar del blindaje. Se ha demostrado que el escudo en sí mismo daña los vasos sanguíneos, y los trócares blindados pueden seguir causando lesiones que pongan en peligro la vida. Debido a la falta de datos que demuestren que los trócares blindados son «seguros» y a la preocupación por los problemas descritos anteriormente, en 1996 la FDA pidió a los fabricantes que dejaran de utilizar el término «trócares de seguridad» al describir los trócares blindados.

Trocares sin cuchilla

Los trócares también se han diseñado con distintos grados de desafilado para ayudar a prevenir el daño accidental a los vasos sanguíneos o a los órganos internos cuando se insertan en la cavidad peritoneal. Un trocar de Hasson es muy romo y empuja a través de las capas de la pared abdominal en lugar de cortarlas. Las fibras tisulares simplemente se separan en lugar de cortarse, y pueden reposicionarse de forma natural después de retirar el trocar. En comparación con los trocares cortantes, los trocares romos requieren más fuerza para introducirse en la cavidad peritoneal. Sin embargo, crean defectos tisulares de inserción del trócar más pequeños que tardan menos en cicatrizar, disminuyen la incidencia de formación de hernias, causan menos cicatrices y menos dolor posquirúrgico en el lugar de inserción del trócar. Los trócares sin cuchilla se diseñaron en un intento de minimizar las lesiones relacionadas con los trócares o la punción de estructuras internas.

Un trócar Hasson se implementa utilizando la técnica de Hasson «cut-down» o «abierta». Los trocares de Hasson tienen una punta tan roma que sólo pueden introducirse en la cavidad peritoneal después de que el cirujano haga una pequeña incisión de 2 a 3 cm a través de la cual empujar el trocar (de ahí el término técnica «cut-dow»). El cirujano puede ver la zona por la que penetra el trocar, por lo que el procedimiento no requiere una inserción a ciegas (de ahí el término técnica «abierta»). El trocar de Hasson puede utilizarse entonces junto con retractores para introducir otras herramientas, como un laparoscopio, en la cavidad corporal. La técnica de Hasson ofrece la ventaja, con respecto a los trocares de corte tradicionales, de ser una técnica abierta (en lugar de ciega), por lo que puede minimizar aún más el riesgo para los vasos sanguíneos y los órganos internos. El éxito de la técnica de Hasson como tal es objeto de controversia, ya que los estudios difieren especialmente en cuanto a si existe alguna ventaja real en cuanto a la lesión de órganos. Algunos tipos de trocares romos se expanden radialmente al entrar en la cavidad abdominal para levantar la pared abdominal y alejarla de las estructuras internas. También es controvertido si este diseño de trocar confiere mayores márgenes de seguridad y reduce el riesgo de lesión.

Trocares ópticos

Cada uno de los trocares discutidos hasta ahora ofrece sólo un acceso ciego a la cavidad peritoneal, lo que puede dar lugar a una lesión inadvertida que ponga en peligro la vida. En 1994, se desarrollaron trocares que tienen una pequeña «ventana» de visualización colocada en su punta para un laparoscopio. Este diseño de trocar permite al cirujano observar la inserción del trocar primario a través del laparoscopio y elimina la necesidad de una punción inicial ciega. El cirujano puede ver realmente cada capa de tejido penetrada por el dispositivo de trocar, así como la cavidad abdominal subyacente y las estructuras internas. Aunque este diseño es una mejora con respecto a los trócares de inserción ciega, todavía se notifican lesiones con los trócares ópticos.

Riesgos

El uso de los trócares se asocia con el riesgo de lesiones potencialmente mortales. Las lesiones ocurren más comúnmente durante la inserción inicial del trocar primario, a menudo una inserción ciega del trocar antes de que se pueda insertar el laparoscopio. El riesgo es que la fuerza que se aplica para penetrar en la pared abdominal puede impulsar accidentalmente el trocar hacia un vaso sanguíneo o perforar un órgano interno como el intestino grueso. Pueden producirse hemorragias en los vasos sanguíneos o infecciones bacterianas potencialmente mortales. Cada paciente y circunstancia requiere una cantidad diferente de fuerza para la inserción del trocar. Se requiere habilidad y experiencia por parte del cirujano para insertar el trocar con la fuerza suficiente para penetrar en la cavidad abdominal, manteniendo al mismo tiempo el control suficiente para detener el movimiento del trocar una vez atravesada la pared abdominal. El margen de seguridad entre la fuerza requerida para la inserción del trocar y la lesión del mismo es muy escaso, especialmente en el caso de niños y adultos pequeños y delgados. Los trocares romos requieren más fuerza para su inserción que los trocares cortantes. A pesar de los bordes romos de estos trocares, la fuerza extra requerida para la penetración contribuye al riesgo de propulsar el trocar hacia los intestinos y lesionarlos. Además, cuanto más grande es el trocar, mayor es el riesgo de lesión para el paciente. Para cada paciente, los cirujanos utilizan el trocar más pequeño posible.

Los pacientes que se han sometido a una cirugía abdominal previa tienen un mayor riesgo de lesión con el trocar. Después de una cirugía abdominal, los órganos internos y otras estructuras de la cavidad abdominal a veces desarrollan tejido cicatricial que hace que se adhieran a la pared abdominal. Si las estructuras internas están adheridas al lugar de entrada del trocar, ni siquiera el llenado del abdomen con gas carbónico es suficiente para mantenerlas fuera de la trayectoria de la lesión al insertar el trocar primario. Por esta razón, los trocares de inserción ciega no deben utilizarse en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal. Si la cirugía abdominal inferior está incluida en los antecedentes del paciente, hay un lugar que puede utilizarse con seguridad para la inserción del trócar conocido como Punto de Palmer. El punto de Palmer está situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen y, por lo general, no contiene estructuras internas que puedan lesionarse al insertar el trocar.

Tasas de morbilidad y mortalidad

Los tipos más comunes de lesión por trocar son el daño a los vasos sanguíneos que conduce a la hemorragia y la lesión intestinal que conduce a la infección peritoneal. La morbilidad y la mortalidad de las lesiones relacionadas con los trocares aumentan cuando no se detectan a tiempo. Un retraso en el reconocimiento o el tratamiento de las lesiones por trócares puede ser fatal para el paciente. Las lesiones se producen con mayor frecuencia con la inserción del trocar primario, que puede ser el paso de las laparoscopias asociado con el mayor riesgo.

El uso del trocar requiere una amplia formación, experiencia, habilidad manual, fuerza muscular, control y conocimiento de los riesgos asociados para cada tipo de paciente. La morbilidad y la mortalidad se deben a una combinación del nivel de habilidad del cirujano, el tipo de trocar y los factores de riesgo basados en el paciente. Ya sea por parte del paciente o del médico, la falta de reconocimiento de los síntomas de la lesión a tiempo contribuye en gran medida a la morbilidad y mortalidad del uso de trocares.

Factores de riesgo basados en el paciente para lesiones con la inserción de trocares a ciegas

• Cirugía abdominal previa
• Niños
• Tipo de cuerpo pequeño, delgado
• Alteraciones en la piel del abdomen por múltiples embarazos
• Musculatura abdominal atrofiada

Alternativas a los procedimientos con inserción de trocar ciego

• Laparotomía
• Técnica abierta de Hasson
• Trocares de expansión radial y de acceso ópticotrocares expansivos y de acceso óptico

Términos clave

Atrofia- Desgaste de los tejidos corporales.

Cadaver- Un cadáver.

Cánula- Un tubo insertado en una cavidad corporal.

Ablación de endometriosis- Procedimiento para eliminar el tejido endometrial que se deposita en las estructuras de la cavidad abdominal.

Embalsamamiento- Proceso de tratamiento de un cadáver con productos químicos para preservarlo de la descomposición.

Hemorragia- Pérdida excesiva de sangre a través de las paredes de los vasos sanguíneos.

Hernia- Protrusión de una estructura a través de los tejidos que normalmente la contienen.

Histerectomía- Extirpación del útero.

Laparoscopio- Cámara diminuta que se introduce en el cuerpo y se utiliza en procedimientos quirúrgicos denominados laparoscopias.

Laparoscopia- Tipo de cirugía mínimamente invasiva que se realiza en la cavidad peritoneal.

Laparotomía- Incisión en el lomo.

Morbilidad- Estado de enfermedad o dolencia.

Obturador- Cualquier estructura que ocluye una abertura. Un obturador de trocar tiene una punta que se utiliza para penetrar en la pared corporal mientras se mantiene en la cánula del aparato de trocar.

Cavidad peritoneal- Parte de la cavidad abdominal que alberga muchos órganos.

Retractor- Herramienta quirúrgica utilizada para mantener estructuras alejadas del campo quirúrgico.

Salpingectomía- Extirpación de la trompa uterina.

• Uso del punto de Palmer para la inserción del trocar (para pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa)

Signos y síntomas potenciales de hemorragia interna en la cavidad abdominal

• Anemia, fatiga, y palidez
• Fiebre de bajofiebre
• Aumento de la frecuencia cardíaca
• Presión arterial baja
• Dolor de hombros
• Mareos
• Desmayos
• Náuseas
• Falta de apetito

Signos y síntomas potenciales de una lesión intestinal no tratada

• Dolor en el abdomen
• Dolor
• Fiebre y escalofríos
• Falta de apetito
• Náuseas y vómitos
• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Aumento de la frecuencia cardíaca
• Baja presión arterial
• Disminución de la producción de orina
• Imposibilidad de expulsar gases o heces

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