Neonatální EEG

Neonatální EEG má některé velmi odlišné klinické aspekty pro záznam a interpretaci. Pro interpretaci neonatálního EEG je zásadní pochopení určitých klinických detailů, jako je koncepční (neboli pojmový) věk (CA) a klinický stav zaznamenávaného pacienta.

Indikace pro konvenční neonatální EEG zahrnují posouzení věku a zralosti; identifikaci neonatálních záchvatů a neonatálního status epilepticus; hodnocení neonatální encefalopatie a fokálních abnormalit; a posouzení odpovědi na léčbu nebo pomoc při neurologické prognóze. Konvenční novorozenecké EEG je zlatým standardem pro diagnostiku a potvrzení novorozeneckých záchvatů a novorozenecké encefalopatie.

Při novorozeneckém EEG existuje také několik specifických technických úvah, počínaje montáží a umístěním elektrod. Neonatální montáž se používá od narození do doby, než dítě dosáhne plnohodnotného věku. V některých centrech se neonatální montáž používá, dokud dítě nedosáhne 46-48 týdnů gestačního věku (GA) nebo dokud nejsou v záznamu patrná spánková vřetena (kolem 46-48 týdnů) (viz obrázek 19).

Studie Tekgula a kolegů srovnávala senzitivitu a specificitu redukované (neonatální) montáže oproti plné montáži 10-20 u novorozenců (4). Zjistili, že neonatální montáž měla senzitivitu 96,8 % a specificitu 100 %. Elektrodová čepička se používá v některých zařízeních, ve kterých není 24hodinové pokrytí EEG technologem, protože čepičku mohou umístit sestry, rezidenti nebo kolegové. Elektrokapky jsou barevně označeny a lze je přizpůsobit různým velikostem hlavy. Dalšími polygrafickými parametry nebo extracerebrálními kanály, které jsou součástí konvenčního novorozeneckého EEG, jsou elektrookulogram (EOC), elektromyogram (EMG), elektrokardiogram (EKG), pneumograf a video. Pro EOC jsou dvě elektrody EOC umístěny v blízkosti vnějšího očního koutku, jedna nad okem a druhá pod okem. EOC umožňuje identifikovat různá stádia chování, zejména stádia bdění a aktivního spánku, kdy jsou pozorovány pohyby očí. Pro EMG záznamy se EMG elektroda umístí pod bradu. EMG umožňuje identifikovat různá stádia chování (bdělý a aktivní spánek), protože aktivní spánek je často spojen s relativní svalovou atonií.

EKG elektrody jsou umístěny na hrudníku, aby zaznamenávaly změny srdeční frekvence a umožnily rozlišit EKG artefakt na EEG. Pneumograf nebo respirační pás rovněž umožňuje identifikovat fáze chování. Pokud je to možné, měl by se používat také synchronizovaný videozáznam, ačkoli dobře vyškolený EEG technik nebo zdravotní sestra, kteří záznam EEG komentují, mohou pomoci nahradit sledování chování pacienta nebo záležitostí prostředí, které mohou vytvářet artefakty EEG, jako je poplácávání nebo manipulace sestry; to je zásadní, protože někdy mohou takové pohyby vytvářet artefakty, které téměř přesně napodobují vzorce záchvatů na novorozeneckém EEG.

Novorozenci, zejména předčasně narozené děti, mají velmi tenkou a citlivou kůži. I když se doporučuje udržovat kožní impedanci (měřítko kvality spojení mezi kůží a záznamovou elektrodou) na hodnotě přibližně 5 kΩ, může i impedance přibližně 10 kΩ vést k technicky odpovídajícímu záznamu a zároveň zabránit vážným oděrkám kůže. Nízkofrekvenční filtr je u záznamů novorozenců nastaven níže než u záznamů EEG u starších dětí a dospělých, aby bylo možné zaznamenat pomalejší frekvence 0,005 až 0,01 Hz nebo 0,5 Hz, a nastavení vysokofrekvenčního filtru je podobné jako u záznamů dospělých, tedy 35 až 70 Hz.

Záznam EEG novorozenců by měl trvat nejméně 2 až 3 hodiny, aby bylo možné zachytit bdění a všechny fáze spánku. Novorozenecký EEG se obvykle zobrazuje s delším časovým intervalem na obrazovce (vyšší „rychlost papíru“ 15 mm/s), což vytváří komprimovaněji vypadající záznam. Tato komprimovaná obrazovka umožňuje lépe zobrazit velmi pomalou aktivitu, asymetrie a asynchronnosti, které jsou pro vyhodnocení neonatálních záznamů klíčové.

Montáže neonatálních záznamů mají mezi jednotlivými institucemi určité rozdíly. Hlavní rozdíly spočívají v tom, kde jsou na montážích záznamů umístěny jednotlivé kanály a jak jsou zobrazeny na obrazovce nebo stránce (typické zobrazení neonatální montáže viz obrázek 20).

Pro přesnou interpretaci neonatálního EEG je důležité znát koncepční věk (alias pojmový věk) (CA) dítěte, léky, které dítě užívá v době záznamu, různé stavy chování dítěte a všechny relevantní změny prostředí. CA se vypočítá sečtením odhadovaného GA a právního nebo chronologického věku pacienta po narození. Příkladem je 4týdenní dítě narozené ve 30. týdnu GA, jehož CA je 34 týdnů. S přihlédnutím k CA je novorozenec novorozenec s věkem <4 týdny. Pro interpretaci EEG novorozence je také důležité seznámit se s definicemi předčasně narozeného dítěte, téměř narozeného dítěte a termínu porodu. Novorozenec je novorozenec mladší než 4 týdny. Předčasně narozené dítě má CA mezi 24. a 34. týdnem. Téměř donošené dítě má CA mezi 34 a 36 týdnem, zatímco donošené dítě má CA 37 týdnů a více.

Některé léky a chladicí terapie snižují napětí novorozeneckého EEG, proto je velmi důležité vědět, jaké léky a terapie jsou dítěti v době záznamu EEG podávány. Morfin, barbituráty, benzodiazepiny a další antiepileptika snižují napětí novorozeneckého EEG. Chlazení hlavy a celkové chlazení těla rovněž snižují napětí novorozeneckého EEG.

Při interpretaci novorozeneckého EEG významně pomáhají poznámky technika týkající se různých stavů chování. Záznamy neonatálního EEG mají zřetelné rozdíly během bdělého a spánkového stavu a v rámci spánkových stadií. Obecně mají novorozenci při bdění oči otevřené, zatímco při spánku mají oči zavřené. Pravidelnost dýchání a pohybů očí pomáhá rozlišit aktivní spánek (REM a nepravidelné dýchání) a klidný spánek (bez REM a s pravidelným dýcháním).

Technolog by si měl všímat také zdrojů artefaktů. Zdrojem artefaktů v novorozeneckém EEG jsou ventilátory, inkubátory, linky a kapačky a krmení. Zdrojem artefaktů mohou být také hlasité zvuky, záblesky světla a kojení nebo péče rodičů, které by měly být zaznamenány. Všechny tyto faktory způsobují přechodný útlum pozadí novorozeneckého EEG, který je patrný při probuzení. Některé artefakty mohou vznikat v EEG stopě, když EEG technici upevňují elektrody (obrázek 21). Tyto artefakty mohou být mylně považovány za ostré vlny nebo dokonce za záchvaty. Totéž platí pro artefakt patlání, který má obvykle proměnlivou frekvenci od začátku do konce a může připomínat iktální vzorec (Obrázek 22).

Podobně jako u EEG dospělých je k účinné interpretaci novorozeneckého EEG nutný řádný přístup k vizuální analýze. Základní uspořádání rytmu na pozadí by mělo zahrnovat kontrolu kontinuity a diskontinuity EEG, symetrie, synchronie, amplitudy, reaktivity a morfologie a složení grafoelementů.

Kontinuita v novorozeneckém EEG znamená EEG stopu s relativně konstantní a konzistentní amplitudou (obr. 23, 24). Diskontinuita v neonatálním EEG označuje období relativně vyšších amplitudových výbojů, které se střídají s obdobími nižších amplitud, neboli interbursty (obr. 23, 25). Pozadí se u novorozenců s CA mezi 24. a 46. týdnem vyvíjí v různých stavech, jak ukazuje tabulka 2. Mezi 24. a 29. týdnem CA se EEG jeví v různých stavech velmi podobně a není zde žádná reaktivita na stimulaci. EEG je diskontinuální, ale synchronní, a interburst intervaly (IBI) se pohybují mezi 6 a 12 sekundami s amplitudou menší než 2 μV. Mezi CA 30 a 34 týdnem má EEG delší intervaly kontinuity, ale stále je relativně diskontinuitní a stává se poněkud reaktivním na stimulaci. EEG má podobný vzhled během bdělého a aktivního spánkového stavu. Klidný spánek je charakterizován obdobími diskontinuity, která se označují jako tracé discontinu. EEG je synchronní přibližně v 70 až 80 % záznamu. Od tohoto věku se intervaly IBI postupně zkracují a amplituda IBI se postupně zvyšuje, až se EEG kolem 44. týdne CA stane zcela kontinuálním. Mezi CA 35 a 36 týdnem dochází k jasnému rozlišení mezi bdělým a aktivním spánkovým stavem. EEG je v obou stavech kontinuálnější (activité moyenne), ale během klidného spánku zůstává diskontinuální (tzv. tracé alternant, protože se střídají období vysokonapěťových intervalů burstů a IBI s nízkou amplitudou). EEG je zřetelně reaktivní se zploštěním napětí a během stimulace v klidném spánku dochází ke zvýšené kontinuitě. EEG je více synchronní, a to během přibližně 85 % záznamu.

Mezi 37. a 40. týdnem CA se EEG stává kontinuálním a jeví se podobně během stavu bdění a aktivního spánku. Během klidného spánku se objevuje tracé alternant (obr. 26) s některými obdobími kontinuálního SWS. EEG je zcela synchronní a reaguje na vnitřní nebo vnější podněty. Mezi 40. a 44. týdnem CA je EEG kontinuální během bdění, aktivního spánku a kontinuální SWS části klidného spánku. EEG je reaktivní ve všech stavech a synchronní. Mezi 44. a 46. týdnem CA je EEG kontinuální ve všech stavech. Existuje kontinuální SWS, který nahrazuje tracé alternant. V centrálních oblastech se objevují vřetena o frekvenci 12 až 14 Hz. Stimulace během kontinuálního SWS způsobuje relativní útlum EEG.

Tyto vzorce kontinuity a diskontinuity jsou klinicko-elektrograficky definovány jako tracé discontinu, kolem 30. až 34. nebo 35. týdne, s klidnými obdobími napětí <25 μV (často <10 μV); tracé alternant, vyskytující se mezi 34. a 35. týdnem až do termínu během klidného spánku, s klidnými obdobími napětí >25 μV, střídajícími se s výbuchy 100 až 200 μV; a tracé continu, ve 40. týdnu CA a výše, s nepřetržitými, nepravidelnými delta a theta 50 až 100 μV během bdělého a aktivního spánku.

Symetrie v novorozeneckém EEG označuje symetrii aktivity vycházející z obou hemisfér nebo homologních oblastí mozku. Prvky, které je třeba vzít v úvahu při hodnocení symetrie, jsou amplituda, frekvence a prvky tvaru vlny. Podezření na asymetrii vzniká, když amplituda dvou homologických oblastí mozku překročí poměr 2:1 (obrázek 27). Pokud je při analýze asymetrického vzorce asymetrie pouze v amplitudě, je třeba zvážit nesprávné umístění EEG, otok skalpu a subdurální kolekce. Pokud se asymetrie týká frekvence, amplitudy a grafoelementů, je třeba uvažovat o cévní mozkové příhodě nebo strukturálních lézích.

Synchronie má při interpretaci EEG několik významů, ale v tomto případě se týká interhemisférického načasování grafoelementů, především během přerušovaných částí novorozeneckého EEG. EEG bursty jsou považovány za synchronizované, pokud je mezi oběma hemisférami rozdíl v nástupu burstu menší než 1,5 sekundy. Grafoelementy, které jsou vždy synchronní, jsou encoches frontales a přední frontální dysrytmie, které se vyskytují ve všech stavech chování, ale zejména během klidného spánku při přechodu z aktivního do klidného spánku (obr. 28), a monorytmická okcipitální delta. Míra synchronizace se v průběhu novorozeneckého zrání EEG mění. Před 29. až 30. týdnem CA jsou bursty 100% synchronní. Mezi 31. a 36. týdnem CA se synchronizace snižuje na přibližně 70 % a poté se postupně zvyšuje, až ve věku 37 týdnů CA opět dosáhne 100 %. Záblesky jsou asynchronní, pokud nástup záblesků mezi pravou a levou hemisférou dělí více než 1,5 sekundy (obr. 29). Asynchronii lze pozorovat u jakéhokoli stavu, který způsobuje difuzní encefalopatii, a u mozkové dysgeneze s kalózní agenezí.

Amplituda EEG se měří v napětí. Hodnota napětí se měří od vrcholu k vrcholu křivky. U novorozeneckého EEG se amplituda grafoelementů snižuje od 24. týdne CA do termínu porodu. Mezi abnormality amplitudy patří izoelektrický EEG, depresivní nebo nediferencovaný EEG s napětím nižším než 10 μV nebo EEG s přetrvávajícím nízkým napětím pod 5 až 10 μV při bdění, pod 10 až 25 μV během klidného spánku nebo s nízkým napětím přetrvávajícím po 43. týdnu CA (obrázek 30a a b).

Reaktivita je klinická nebo EEG odpověď na vnější stimulaci nebo vnitřní vzrušení. Existují klinické změny a změny EEG, které indikují reaktivitu. Klinická reakce zahrnuje aktivní pohyby a změny dechového vzorce. EEG reakce zahrnuje změny frekvence, zvýšenou kontinuitu, sníženou amplitudu a změnu ze spánku na bdělý vzorec (obr. 31). Fotická stimulace nevyvolává u donošeného novorozence fotické řízení. Absence reaktivity je normální u nedonošených dětí mladších 30 týdnů CA. V ostatních případech nepřítomnost reaktivity svědčí o patologickém talamo-kortikálním narušení.

Tabulka 3 ukazuje vývoj různých grafoelementů při různých CA. Při interpretaci neonatálního EEG je důležité naučit se rozlišovat normální ostré vlnové tranzienty od ostrých vln, které mohou svědčit o neonatální dysfunkci CNS. Sporadické ostré vlny jsou přítomny při všech předčasně narozených a donošených záznamech. Příkladem jsou encoches frontales (obrázky 28, 32) a ostré tranzienty lokalizované v centro-temporálních oblastech (obrázky 33 a 34). Mnoho ostrých přechodů v novorozeneckém EEG lze považovat za artefakty, dokud se neprokáže opak (obrázek 35). Stejně jako v EEG dospělých jsou abnormální ostré vlny nejčastěji ostré vlny negativní polarity s klasickou morfologií, včetně mozkového elektrického pole a následné pomalé vlny, která narušuje pozadí. Souvislost novorozeneckých ostrých vln s novorozeneckými záchvaty a následným rizikem epilepsie je často nejasná. Ostré vlny pozorované v okcipitální oblasti a ve střední čáře jsou obvykle abnormální. Pozitivní ostré vlny obvykle nemají vztah k záchvatům, ale souvisejí se strukturálními abnormalitami mozku; pozitivní ostré vlny však mohou být epileptogenní, i když jsou vzácné (obrázek 36). Pokud se pozitivní ostré vlny nacházejí v rolandických oblastech, jsou nejčastěji spojeny s lézemi bílé hmoty.

Cykly spánek/bdění lze pomocí EEG rozlišit až po 31. týdnu CA. Bdělý a aktivní spánek mají některé klinické a EEG podobnosti, včetně nepravidelného dýchání a smíšených frekvencí na pozadí EEG. Na rozdíl od starších kojenců a dospělých následuje u novorozenců aktivní spánek po bdění. Aktivní spánek tvoří až polovinu doby spánku novorozenců. Klinicky je klidný spánek charakterizován absencí očních pohybů v EOG, pravidelným dýcháním a absencí pohybových artefaktů. Na EEG je stopový alternant charakterizován klidnými obdobími s napětím nad 25 μV, která se střídají s výbuchy o amplitudě 100 až 200 μV. Pomalý klidný spánek vykazuje kontinuální delta aktivitu s vysokou amplitudou ve všech oblastech mozku. Během klidného spánku je patrný encoches frontales. Přechodný spánek neboli neurčitý spánek nelze zařadit do aktivního nebo klidného spánku a je pozorován hlavně mezi 37. a 40. týdnem CA, při přechodech mezi různými stavy chování.

Závěrem lze říci, že analýza novorozeneckého EEG pozadí začíná znalostí koncepčního (pojmového) věku a klinického stavu zaznamenaného novorozence. Následná interpretace by měla zahrnovat posouzení kontinuity EEG pozadí, symetrie, synchronie, normálních a abnormálních vzorců, cyklu spánek/bdění a záchvatů.

.