Neonatal EEG

Az újszülöttkori EEG néhány nagyon eltérő klinikai szempontot tartalmaz a felvétel és értelmezés tekintetében. Az újszülöttkori EEG értelmezéséhez elengedhetetlen bizonyos klinikai részletek, például a fogalmi (más néven fogalmi) életkor (CA) és a felvett beteg klinikai állapota megértése.

A hagyományos újszülöttkori EEG indikációi közé tartozik az életkor és az érettség értékelése; az újszülöttkori rohamok és az újszülöttkori status epilepticus azonosítása; az újszülöttkori encephalopathia és a fokális eltérések értékelése; valamint a kezelésre adott válasz értékelése vagy a neurológiai prognózis segítése. A hagyományos újszülöttkori EEG az újszülöttkori rohamok és az újszülöttkori enkefalopátia diagnózisának és megerősítésének arany standardja.

Az újszülöttkori EEG-nek számos speciális technikai megfontolása is van, kezdve a montázzsal és az elektródák elhelyezésével. Az újszülöttkori montázst a születéstől a csecsemő teljes életkorának eléréséig használják. Egyes központokban az újszülöttkori montázst a csecsemő 46-48 hetes terhességi koráig, vagy addig használják, amíg a felvételen alvási orsók nem jelennek meg (46-48 hét körül) (lásd a 19. ábrát).

Tekgul és munkatársai egy tanulmányban összehasonlították a csökkentett (újszülöttkori) montázs és a teljes 10-20-as montázs érzékenységét és specificitását újszülötteknél (4). Azt találták, hogy az újszülöttkori montázs szenzitivitása 96,8%, specificitása pedig 100% volt. Egyes intézményekben, ahol nincs 24 órás EEG-technológus lefedettség, elektródasapkát használnak, mivel a sapkát ápolók, rezidensek vagy ösztöndíjasok is felhelyezhetik. Az elektródasapkák színkódoltak, és a különböző fejméretekhez igazíthatók. A hagyományos újszülöttkori EEG-ben szereplő egyéb poligráfiás paraméterek vagy extracerebrális csatornák az elektrookulogram (EOC), az elektromiogram (EMG), az elektrokardiogram (EKG), a pneumográf és a videó. Az EOC esetében két EOC-elektródát helyeznek el a szem külső szemzugának közelében, az egyiket a szem felett, a másikat a szem alatt. Az EOC lehetővé teszi a különböző viselkedési szakaszok, különösen az éber és az aktív alvási szakaszok azonosítását, amelyekben szemmozgások láthatók. Az EMG-felvételeknél az EMG-elektródát az áll alatt helyezik el. Az EMG lehetővé teszi a különböző viselkedési szakaszok (éber és aktív alvás) azonosítását, mivel az aktív alváshoz gyakran társul relatív izomatónia.

Az EKG-elvezetések a mellkason helyezkednek el a szívfrekvencia változásainak rögzítése és az EKG-artifaktumok EEG-n való megkülönböztetése érdekében. A pneumográf vagy légzőöv szintén lehetővé teszi a viselkedési szakaszok azonosítását. Lehetőség szerint szinkronizált videofelvételt is kell használni, bár egy jól képzett EEG-technikus vagy az EEG-felvételt jegyzetelő nővér segíthet helyettesíteni a beteg viselkedésének vagy olyan környezeti tényezőknek a követését, amelyek EEG-artifaktumokat generálhatnak, mint például a simogatás vagy a nővér manipulációja; ez kulcsfontosságú, mivel néha az ilyen mozgások olyan artifaktumokat generálhatnak, amelyek szinte pontosan utánozzák a rohammintákat az újszülöttkori EEG-n.

Az újszülötteknek, különösen a koraszülötteknek nagyon vékony és érzékeny a bőrük. Még ha az ajánlás szerint a bőrimpedanciát (a bőr és a rögzítő elektróda közötti kapcsolat minőségének mérőszáma) 5 kΩ körül kell is tartani, a kb. 10 kΩ impedancia is megfelelő technikailag megfelelő felvételt eredményezhet, miközben elkerülhetőek a súlyos bőrhorzsolások. Az alacsony frekvenciájú szűrő az újszülöttkori felvételeknél alacsonyabbra van állítva, mint az idősebb gyermekek és felnőttek EEG-felvételeinél, hogy lehetővé tegye a lassabb frekvenciák 0,005-0,01 Hz vagy 0,5 Hz-es felvételét, a magas frekvenciájú szűrő beállítása pedig hasonló a felnőttkori felvételekhez, 35-70 Hz.

Az újszülöttkori EEG-felvételnek legalább 2-3 órán át kell tartania, hogy az ébrenlétet és az összes alvási szakaszt rögzíteni lehessen. Az újszülöttkori EEG-t jellemzően hosszabb időintervallummal jelenítik meg a képernyőn (gyorsabb, 15 mm/s “papírsebesség”), ami tömörebbnek tűnő felvételt eredményez. Ez a tömörített képernyő lehetővé teszi a nagyon lassú aktivitás, az aszimmetriák és az aszinkronitások jobb megjelenítését, amelyek az újszülöttkori felvételek értékeléséhez elengedhetetlenek.

Az újszülöttkori montázsok intézményenként némi eltérést mutatnak. A fő eltérések abban vannak, hogy a különböző csatornák hol helyezkednek el a felvételi montázsokon, és hogyan jelennek meg a képernyőn vagy az oldalon (lásd a 20. ábrát egy tipikus újszülöttkori montázs megjelenítéséről).

Az újszülöttkori EEG pontos értelmezéséhez fontos ismerni a baba fogalmi korát (más néven fogalmi korát) (CA), a baba által a felvétel idején szedett gyógyszereket, a baba különböző viselkedési állapotait és minden releváns környezeti változást. A CA-t a becsült GA és a páciens születés utáni törvényes vagy kronológiai életkorának összeadásával számítják ki. Egy példa: egy 4 hetes baba, aki 30 hetes GA-val született, 34 hetes CA-t kapna. A CA-t figyelembe véve az újszülött <4 hetes korú újszülött. Az újszülöttkori EEG értelmezéséhez fontos megismerni a koraszülött, a koraszülés közeli és a terminális fogalmak meghatározását is. Az újszülött 4 hétnél fiatalabb újszülött. A koraszülött csecsemő CA 24 és 34 hét között van. A koraszülöttek CA-ja 34 és 36 hét között van, míg a koraszülöttek CA-ja 37 hetes vagy annál magasabb.

Egyes gyógyszerek és a hűtőterápia csökkenti az újszülöttkori EEG feszültségét, ezért nagyon fontos tudni, hogy milyen gyógyszereket és terápiákat kap a baba az EEG felvételének időpontjában. A morfium, a barbiturátok, a benzodiazepinek és más antiepileptikumok csökkentik az újszülöttkori EEG feszültségét. A fej hűtése és a teljes test hűtése szintén csökkenti az újszülöttkori EEG feszültségét.

A különböző viselkedési állapotokra vonatkozó technikus megjegyzései jelentősen segítik az újszülöttkori EEG értelmezését. Az újszülöttkori EEG-felvételek egyértelmű különbségeket mutatnak az ébrenléti és alvási állapotokban, valamint az alvási szakaszokon belül. Általánosságban elmondható, hogy az újszülöttek ébrenlétben nyitott szemmel, alvás közben pedig csukott szemmel járnak. A légzés és a szemmozgások szabályossága segít megkülönböztetni az aktív alvást (REM-ek és szabálytalan légzés) és a nyugodt alvást (REM-ek nélkül és szabályos légzés).

A technológusnak a műhibák forrásait is észre kell vennie. Az újszülöttkori EEG-ben a lélegeztetőgépek, az inkubátorok, a vezetékek és cseppek, valamint a táplálás a műtermékforrások. A hangos zajok, a fényvillanások és a szoptatás vagy a szülői gondoskodás szintén lehetnek leletforrások, és ezeket is fel kell jegyezni. Ezek a tényezők mind az újszülöttkori EEG-háttér átmeneti elhalványulását okozzák, ahogyan az ébredéskor látható. Az EEG-nyomvonalban az EEG-technikusok által az elektródák rögzítésekor is keletkezhetnek műtermékek (21. ábra). Ezek az artefaktumok tévesen éles hullámoknak vagy akár rohamoknak is tekinthetők. Ugyanez igaz a patting artifaktumra is, amely jellemzően változó frekvenciájú az elejétől a végéig, és ictalis mintázatra hasonlíthat (22. ábra).

A felnőtt EEG-hez hasonlóan a vizuális elemzés rendezett megközelítése szükséges az újszülöttkori EEG hatékony értelmezéséhez. A háttérritmus alapvető rendezésének magában kell foglalnia az EEG folytonosságának és diszkontinuitásának, szimmetriájának, szinkronitásának, amplitúdójának, reaktivitásának, valamint a grafoelemek morfológiájának és összetételének vizsgálatát.

A folytonosság az újszülöttkori EEG-ben viszonylag állandó és következetes amplitúdóval rendelkező EEG-nyomvonalra utal (23., 24. ábra). A diszkontinuitás az újszülöttkori EEG-ben viszonylag nagyobb amplitúdójú kitörések időszakaira utal, amelyek kisebb amplitúdójú időszakokkal, vagy interburstokkal váltakoznak (23., 25. ábra). A háttér különböző állapotokon keresztül fejlődik a 24. és 46. hét közötti CA-s újszülötteknél, amint azt a 2. táblázat mutatja. A 24 és 29 hetes CA között az EEG nagyon hasonlónak tűnik a különböző állapotokban, és nincs reaktivitás az ingerlésre. Az EEG diszkontinuus, de szinkron, és az interburst intervallumok (IBI) 6 és 12 másodperc között vannak, amplitúdójuk kisebb, mint 2 μV. A 30. és 34. CA-hét között az EEG hosszabb folytonossági periódusokat mutat, de még mindig viszonylag diszkontinuus, és némileg reaktívvá válik az ingerlésre. Az EEG hasonlóan néz ki az éber és az aktív alvás állapotában. A nyugodt alvást diszkontinuitás időszakai jellemzik, amelyeket tracé discontinuumnak nevezünk. Az EEG a felvételek körülbelül 70-80 százalékában szinkron. Ettől az életkortól kezdve az IBI-intervallumok fokozatosan rövidülnek, és az IBI amplitúdója fokozatosan növekszik, amíg az EEG teljesen folytonossá nem válik CA 44 hét körül. A CA 35. és 36. hét között egyértelmű különbség van az éber és az aktív alvási állapot között. Az EEG mindkét állapotban folyamatosabb (activité moyenne), de a nyugodt alvás alatt diszkontinuus marad (az úgynevezett tracé alternant, mivel váltakoznak a nagyfeszültségű burst-intervallumok és az alacsony amplitúdójú IBI-periódusok). Az EEG egyértelműen reaktív a feszültség ellaposodásával, és fokozott folytonosság jelentkezik a nyugodt alvás alatti stimuláció során. Az EEG szinkronabb, a felvétel kb. 85%-a alatt.

A 37. és 40. hét között az EEG folyamatos lesz, és hasonlónak tűnik az éber és az aktív alvási állapotokban. A nyugodt alvás alatt tracé alternáns (26. ábra) van, néhány folyamatos SWS időszakkal. Az EEG teljesen szinkron és reaktív a belső vagy külső ingerekre. A 40. és 44. CA hét között az EEG folyamatos az ébrenlét, az aktív alvás és a nyugodt alvás folyamatos SWS része alatt. Az EEG minden állapotban reaktív és szinkron. A 44. és 46. CA hét között az EEG minden állapotban folyamatos. Folyamatos SWS van, amely felváltja a tracé alternantot. A központi régiókban 12-14 Hz frekvenciájú spindlik jelennek meg. A folyamatos SWS alatti stimuláció az EEG relatív csillapodását eredményezi.

A folytonosság és megszakítottság ezen mintázatai klinikai-elektrográfiai definíció szerint tracé discontinu, a 30-34. vagy 35. hét körül, <25 μV (gyakran <10 μV) feszültségű csendes időszakokkal; tracé alternant, amely a 34. és 35. hét között a terminusig nyugodt alvás során fordul elő, >25 μV feszültségű nyugodt időszakokkal, amelyek 100-200 μV-os kitörésekkel váltakoznak; és tracé continu, a 40. héten CA és afölött, 50-100 μV-os folyamatos, szabálytalan delta és théta feszültséggel éber és aktív alvás során.

A szimmetria az újszülöttkori EEG-ben a két féltekéből vagy homológ agyi régiókból származó aktivitás szimmetriájára utal. A szimmetria értékeléséhez figyelembe veendő elemek az amplitúdó, a frekvencia és a hullámforma elemei. Aszimmetria gyanúja akkor merül fel, ha két homológ agyi régió amplitúdója meghaladja a 2:1 arányt (27. ábra). Az aszimmetrikus mintázat elemzésekor, ha az aszimmetria csak az amplitúdóban jelentkezik, figyelembe kell venni a helytelen EEG elhelyezést, a fejbőrödémát és a szubdurális gyűjtődéseket. Ha az aszimmetria a frekvenciát, az amplitúdót és a grafoelemeket érinti, akkor stroke-ot vagy strukturális elváltozást kell figyelembe venni.

A szinkronitásnak számos jelentése van az EEG értelmezésében, de ebben az esetben a grafoelemensek féltekék közötti időzítésére utal, főként az újszülöttkori EEG diszkontinuus szakaszai során. Az EEG-rohamok akkor tekinthetők szinkronizáltnak, ha a két félteke között kevesebb mint 1,5 másodperc választja el a rohamok kezdetét. A mindig szinkron grafoelemek az encoches frontales és az anterior frontális diszritmia, amelyek minden viselkedési állapotban, de különösen a nyugodt alvás során, az aktívból a nyugodt alvásba való átmenet során figyelhetők meg (28. ábra), valamint a monorhythmikus okcipitális delta. A szinkronizáció mértéke változik az újszülöttkori EEG-érés során. A 29-30. CA hét előtt a burstok 100%-ban szinkronizáltak. A szinkronitás a 31. és 36. CA hét között körülbelül 70%-ra csökken, majd ezt követően fokozatosan növekszik, míg a 37. CA héten ismét eléri a 100%-ot. A burstok aszinkronak, ha a jobb és a bal félteke között több mint 1,5 másodperc választja el a burstok kezdetét (29. ábra). Aszinkronitás bármely olyan állapotnál megfigyelhető, amely diffúz encephalopathiát okoz, valamint a callosal agenezissel járó cerebralis dysgenesisben.

Az EEG amplitúdóját feszültségben mérik. A feszültségértéket a hullámforma csúcsától a csúcsig mérik. Az újszülöttkori EEG-ben a grafoelemek amplitúdója a 24 hetes CA-tól a terminusig csökken. Az amplitúdó-rendellenességek közé tartozik az izoelektromos EEG, a depressziós vagy differenciálatlan EEG 10 μV-nál kisebb feszültséggel, vagy az ébrenlétben 5-10 μV alatti, nyugodt alvás közben 10-25μV alatti tartósan alacsony feszültségű EEG, illetve a 43. terhességi héten túl tartósan alacsony feszültségű EEG (30a és b ábra).

A reaktivitás a klinikai vagy EEG-válasz külső ingerlésre vagy belső arousalra. Vannak klinikai változások és EEG-változások, amelyek a reaktivitást jelzik. A klinikai reakció magában foglalja az aktív mozgásokat és a légzési mintázat változásait. Az EEG-reakció magában foglalja a frekvenciaváltozásokat, a megnövekedett folytonosságot, a csökkent amplitúdót és az alvásról az éber mintázatra való váltást (31. ábra). A fotikus ingerlés nem okoz fotikus vezetést a terminális újszülöttnél. A reaktivitás hiánya normális a 30 hetesnél fiatalabb koraszülötteknél. Egyébként a reaktivitás hiánya kóros thalamo-kérgi zavarra utal.

A 3. táblázat a különböző grafoelemek alakulását mutatja a különböző CA-knál. Az újszülöttkori EEG-k értelmezésekor fontos megtanulni megkülönböztetni a normális éles hullámú tranzienseket az éles hullámoktól, amelyek az újszülöttkori CNS diszfunkciójára utalhatnak. A szórványos éles hullámok minden koraszülött és terminális felvétel során jelen vannak. Ilyenek például az encoches frontales (28., 32. ábra) és a centro-temporális régiókban elhelyezkedő éles tranziensek (33. és 34. ábra). Az újszülöttkori EEG-k sok éles tranziensét műterméknek lehet tekinteni, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják (35. ábra). A felnőtt EEG-khez hasonlóan az abnormális éles hullámok leggyakrabban negatív polaritású éles hullámok, amelyek klasszikus morfológiával rendelkeznek, beleértve az agyi elektromos mezőt és egy utólagos lassú hullámot, amely megzavarja a hátteret. Az újszülöttkori éles hullámok kapcsolata az újszülöttkori rohamokkal és az epilepszia későbbi kockázatával gyakran nem egyértelmű. Az okcipitális régióban és a középvonalban észlelt éles hullámok általában kórosak. A pozitív éles hullámok általában nincsenek kapcsolatban a rohamokkal, hanem inkább strukturális agyi rendellenességekkel függenek össze; azonban, bár ritkán, a pozitív éles hullámok epileptogének lehetnek (36. ábra). Ha a pozitív éles hullámok a rolandikus területeken helyezkednek el, leggyakrabban fehérállományi elváltozásokhoz kapcsolódnak.

Az alvás/ébrenlét ciklusok EEG-vel csak a CA 31. hét után különböztethetők meg. Az éber és az aktív alvásnak van némi klinikai és EEG-hasonlósága, beleértve a szabálytalan légzést és a kevert frekvenciákat az EEG-háttérben. Az idősebb csecsemőkkel és felnőttekkel ellentétben az aktív alvás az újszülötteknél az ébrenlétet követi. Az aktív alvás az újszülöttek alvási idejének akár a felét is kiteszi. Klinikailag a nyugodt alvást a szemmozgások hiánya jellemzi az EOG-ban, a szabályos légzés és a mozgásartifaktumok hiánya. Az EEG-n a trace alternant 25 μV feletti feszültségű nyugodt időszakok jellemzik, amelyek 100-200 μV amplitúdójú kitörésekkel váltakoznak. A lassú nyugodt alvás folyamatos, nagy amplitúdójú delta-aktivitást mutat minden agyi régióban. A nyugodt alvás során encoches frontales látható. Az átmeneti alvás vagy meghatározatlan alvás nem sorolható aktív vagy nyugodt alvásba, és főként a 37. és 40. CA hét között, a különböző viselkedési állapotok közötti átmenetek során figyelhető meg.

Végeredményben az újszülöttkori EEG-háttér elemzése a felvett újszülött fogalmi (konceptuális) korának és klinikai állapotának ismeretével kezdődik. A későbbi értelmezésnek magában kell foglalnia az EEG-háttér folytonosságának, szimmetriájának, szinkronitásának, normális és abnormális mintázatainak, alvás/ébrenlét ciklusának és a rohamoknak az értékelését.