EEG Neonatal
O EEG neonatal tem algumas considerações clínicas muito diferentes para o registo e interpretação. A compreensão de certos detalhes clínicos, como a idade conceitual (também conhecida como conceitual) (PCR) e o estado clínico do paciente registrado, é essencial para a interpretação do EEG neonatal.
As indicações para o EEG neonatal convencional incluem avaliação da idade e maturidade; identificação de convulsões neonatais e do estado de epilepsia neonatal; avaliação da encefalopatia neonatal e das anormalidades focais; e avaliação da resposta ao tratamento ou para auxiliar o prognóstico neurológico. O EEG neonatal convencional é o padrão ouro para o diagnóstico e confirmação de convulsões neonatais e encefalopatia neonatal.
Há também várias considerações técnicas específicas para o EEG neonatal, a começar pela montagem e colocação do eletrodo. A montagem neonatal é utilizada desde o nascimento até que o bebê atinja a idade completa. Em alguns centros, a montagem neonatal é utilizada até a idade gestacional do bebê de 46 a 48 semanas (AG) ou até que os fusos de sono sejam vistos na gravação (cerca de 46-48 semanas) (ver Figura 19).
Figure 19.
As colocações de eletrodos do sistema 10-20 modificadas para neonatos. A maior parte da atividade do EEG neonatal é encontrada nas regiões centrais do cérebro, portanto a montagem neonatal deve ter cobertura suficiente das regiões centro-temporais. Figura cortesia (mais…)
Um estudo de Tekgul e colegas comparou a sensibilidade e especificidade da montagem reduzida (neonatal) versus uma montagem completa de 10-20 em recém-nascidos (4). Eles constataram que a montagem neonatal teve uma sensibilidade de 96,8% e especificidade de 100%. Em algumas instituições em que não há cobertura tecnológica de EEG 24 horas, uma vez que uma tampa pode ser colocada por enfermeiros, residentes ou colegas. As tampas elétricas são codificadas por cores e podem ser ajustadas para se adaptarem a diferentes tamanhos de cabeça. Outros parâmetros poligráficos ou canais extracerebral que estão incluídos no EEG neonatal convencional são o eletrooculograma (EOC), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma (ECG), pneumógrafo e vídeo. Para o EOC, dois eletrodos EOC são colocados perto do canthus externo dos olhos, um acima do olho e o outro abaixo do olho. O EOC permite a identificação de diferentes estágios comportamentais, em particular estágios de sono acordado e ativo, onde os movimentos oculares são vistos. Para os registros EMG, o eletrodo EMG é colocado sob o queixo. O eletrodo EMG permite a identificação de diferentes estágios comportamentais (sono acordado e ativo), já que o sono ativo está frequentemente associado à atonia muscular relativa.
Os eletrodos do EMG estão localizados no peito para registrar variações da freqüência cardíaca e permitir a distinção do artefato do ECG no EEG. Um pneumógrafo ou faixa respiratória também permite a identificação de estágios comportamentais. A gravação de vídeo sincronizado também deve ser usada quando possível, embora um técnico de EEG bem treinado ou uma enfermeira anotando o registro do EEG possa ajudar a substituir o acompanhamento de comportamentos do paciente ou questões ambientais que possam gerar artefatos de EEG, como tapetes ou manipulação da enfermeira; isto é crucial, pois às vezes movimentos como estes podem gerar artefatos que quase precisamente imitam padrões de convulsões no EEG neonatal.
Nascidos, em particular bebês prematuros, têm a pele muito fina e sensível. Mesmo quando a recomendação é manter a impedância cutânea (uma medida da qualidade da conexão entre a pele e o eletrodo de registro) em cerca de 5 kΩ, uma impedância de aproximadamente 10 kΩ também pode produzir um registro tecnicamente adequado, ao mesmo tempo em que evita abrasões cutâneas graves. O filtro de baixa frequência é ajustado mais baixo em gravações neonatais do que para gravações EEG em crianças mais velhas e adultos para permitir a gravação de frequências mais lentas de 0,005 a 0,01 Hz ou 0,5 Hz, e a configuração do filtro de alta frequência é semelhante às gravações em adultos de 35 a 70 Hz.
Neonatal EEG gravação deve durar pelo menos 2 a 3 horas para captar o despertar e todos os estágios do sono. O EEG neonatal é normalmente exibido com um intervalo de tempo maior na tela (uma “velocidade de papel” mais rápida de 15 mm/s) produzindo uma gravação mais comprimida. Esta tela comprimida permite uma melhor exibição de atividade muito lenta, assimetrias e assíncronas que são cruciais para avaliar em gravações neonatais.
Montagens neonatais têm algumas variações entre instituições. As principais variações são onde os diferentes canais estão localizados na gravação das montagens e como elas são exibidas na tela ou página (veja Figura 20 para uma exibição típica da montagem neonatal).
Figure 20.
Montagem neonatal típica. As montagens neonatais têm algumas variações de instituição para instituição. As principais variações são onde estão localizados os diferentes canais. Nesta amostra, os eletrodos dos vértices estão no meio do traço do EEG, e os adicionais (mais…)
Para fornecer uma interpretação precisa do EEG neonatal, é importante conhecer a idade conceitual (também conhecida como idade conceitual) (CA) do bebê, os medicamentos que o bebê está tomando no momento do registro, os diferentes estados comportamentais do bebê, e quaisquer mudanças ambientais pertinentes. O CA é calculado pela soma da AG estimada e da idade legal ou cronológica do paciente após o nascimento. Um exemplo é um bebê de 4 semanas nascido às 30 semanas de gestação, que teria um AC de 34 semanas. Levando em conta o AC, um recém-nascido é um recém-nascido com idade <4 semanas. As definições de pré-termo, curto prazo e termo também são importantes para se familiarizar com a interpretação do EEG neonatal. Um recém-nascido é um recém-nascido com menos de 4 semanas de idade. Um bebê prematuro tem um CA entre 24 e 34 semanas. Bebês a curto prazo têm uma PCR entre 34 e 36 semanas, enquanto um bebê a termo tem uma PCR de 37 semanas e acima.
Alguns medicamentos e terapia de resfriamento diminuem a voltagem do EEG neonatal, por isso é muito importante saber quais medicamentos e terapias estão sendo dados ao bebê no momento do registro do EEG. Morfina, barbitúricos, benzodiazepinas e outros medicamentos antiepilépticos diminuem a voltagem do EEG neonatal. O resfriamento da cabeça e do corpo total também reduzem a voltagem do EEG neonatal.
Anotações técnicas relativas aos diferentes estados comportamentais ajudam significativamente na interpretação do EEG neonatal. As anotações do EEG neonatal têm diferenças claras durante os estados de vigília e sono, e dentro dos estágios de sono. Em geral, os neonatos, quando acordados, têm os olhos abertos, enquanto que quando dormem, têm os olhos fechados. A regularidade das respirações e movimentos oculares ajudam a diferenciar entre sono ativo (REMs e respirações irregulares) e sono tranquilo (sem REMs e respirações regulares).
Fontes de artefatos também devem ser notadas pelo tecnólogo. As fontes de artefatos no EEG neonatal são ventiladores, incubadoras, linhas e goteiras, e alimentação. Ruídos altos, flashes de luz e cuidados de enfermagem ou dos pais também podem ser fontes de artefatos e devem ser anotados. Todos estes fatores produzem atenuação transitória do fundo do EEG neonatal, como visto com os excusais. Alguns artefatos podem ser produzidos no traço do EEG quando os técnicos de EEG estão fixando os eletrodos (Figura 21). Estes artefatos podem ser confundidos com ondas agudas ou mesmo convulsões. O mesmo se aplica ao artefato de revestimento, que normalmente tem uma freqüência variável do início ao fim e pode se assemelhar a um padrão ictal (Figura 22).
Figure 21.
Artifatos EEG neonatais de eletrodos de fixação técnica. Esta amostra mostra alguns artefatos (canais 3, 4, 7, 8, 11, e 12) produzidos pela fixação dos eletrodos. Figura gentilmente cedida por Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 22.
Artifacto de Patting. Esta amostra mostra um artefato rítmico amplamente difundido, produzido por um tapinha no bebê. Figura gentilmente cedida por Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Similiar ao EEG adulto, uma abordagem ordeira à análise visual é necessária para interpretar eficazmente o EEG neonatal. A organização básica do ritmo de fundo deve incluir uma inspeção da continuidade e descontinuidade do EEG, simetria, sincronia, amplitude, reatividade, morfologia e composição dos elementos grafológicos.
Continuidade no EEG neonatal refere-se a um rastreamento do EEG com amplitude relativamente constante e consistente (Figuras 23, 24). A descontinuidade no EEG neonatal refere-se a períodos de estouros de amplitude relativamente maior que se alternam com períodos de menor amplitude, ou explosões (Figuras 23, 25). O fundo evolui através de diferentes estados em neonatos com PCR entre 24 e 46 semanas, como mostrado na Tabela 2. Entre CA 24 e 29 semanas, o EEG parece muito semelhante em diferentes estados, não havendo reatividade à estimulação. O EEG é descontínuo, mas síncrono, e os intervalos de intercorrência (IBI) estão entre 6 e 12 segundos com amplitude inferior a 2 μV. Entre 30 e 34 semanas, o EEG tem períodos mais longos de continuidade, mas ainda é relativamente descontínuo e torna-se um pouco reactivo à estimulação. O EEG tem uma aparência semelhante durante os estados de sono acordado e activo. O sono tranquilo é caracterizado por períodos de descontinuidade que são conhecidos como tracé discontinu. O EEG é síncrono em aproximadamente 70 a 80 por cento da gravação. A partir desta idade, os intervalos IBI tornam-se progressivamente mais curtos, e a amplitude do IBI aumenta progressivamente até o EEG se tornar completamente contínuo por volta das 44 semanas CA. Entre CA 35 e 36 semanas, há uma distinção clara entre os estados de sono acordado e activo. O EEG é mais contínuo em ambos os estados (activité moyenne), mas permanece descontínuo durante o sono tranquilo (conhecido como tracé alternant, devido a períodos alternados de intervalos de ruptura de alta tensão e IBI de baixa amplitude). O EEG é claramente reactivo com o achatamento da tensão, e o aumento da continuidade ocorre durante a estimulação em sono tranquilo. O EEG é mais sincronizado, durante cerca de 85% da gravação.
Figure 23.
Continuidade do EEG neonatal. Continuidade do EEG neonatal refere-se a um traço com amplitude relativamente estável. A descontinuidade no EEG neonatal refere-se a períodos de amplitude relativamente maior ou explosões que se alternam com períodos de menor amplitude ou explosões. (mais…)
Figure 24.
EEG neonatal contínuo. Continuidade no EEG neonatal refere-se a um traço com uma amplitude constante. Esta amostra mostra um EEG contínuo. Figura gentilmente cedida por Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figure 25.
EEG neonatal descontínuo. A descontinuidade no EEG neonatal refere-se a períodos de amplitude relativamente maior ou explosões que se alternam com períodos de menor amplitude ou explosões. Esta amostra mostra um bebé CA normal de 27 semanas com um EEG descontínuo, (mais…)
Tabela 2.
Evolução de fundo do EEG neonatal em diferentes estados comportamentais
Entre 37 e 40 semanas de CA, o EEG torna-se contínuo e parece semelhante durante os estados de vigília e sono activo. Durante o sono tranquilo, há alternância de tracé (Figura 26) com alguns períodos de SWS contínuos. O EEG é completamente síncrono e reativo a estímulos internos ou externos. Entre 40 e 44 semanas CA, o EEG é contínuo durante o estado de vigília, sono ativo e porção SWS contínua de sono tranqüilo. O EEG é reativo em todos os estados e síncrono. Entre 44 e 46 semanas CA, o EEG é contínuo em todos os estados. Há SWS contínuos que substituem o tracé alternante. Os fusos aparecem nas regiões centrais com uma frequência de 12 a 14 Hz. A estimulação durante o SWS contínuo produz uma atenuação relativa do EEG.
Figure 26.
Tracé alternant. Esta é uma amostra de EEG neonatal de uma menina de 25 dias nascida às 39 semanas GA. A amostra mostra um segmento de sono tranquilo com alternante tracé. Figura gentilmente cedida por Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Estes padrões de continuidade e descontinuidade são definidos clinico-eletrograficamente como tracé descontinuado, cerca de 30 a 34 ou 35 semanas, com períodos de voltagem tranquila <25 μV (frequentemente <10 μV); tracé alternado, ocorrendo entre 34 e 35 semanas até o termo durante o sono tranquilo, com períodos de voltagem tranquila >25 μV, alternando com explosões de 100 a 200 μV; e tracé contínuo, a 40 semanas CA e acima, com delta contínuo e irregular e teta de 50 a 100 μV durante o sono acordado e activo.
Simetria no EEG neonatal refere-se à simetria de atividade decorrente de ambos os hemisférios ou regiões cerebrais homólogas. Os elementos a considerar para avaliação da simetria são amplitude, frequência e elementos em forma de onda. A assimetria é suspeita quando a amplitude de duas regiões cerebrais homólogas excede uma razão de 2:1 (Figura 27). Ao analisar um padrão assimétrico, se a assimetria estiver apenas em amplitude, deve-se considerar a colocação incorreta do EEG, edema do couro cabeludo e coleções subdurais. Se a assimetria for de freqüência, amplitude e grafolementos, então deve-se considerar acidente vascular cerebral ou lesões estruturais.
Figura 27.
Fundo assimétrico. Esta amostra de EEG neonatal foi registrada em um bebê de 2 dias de vida, que teve um derrame à esquerda. Notar a assimetria em amplitude e frequência observada nos eletrodos que cobrem o hemisfério esquerdo (oval). Esta foi uma intermitente (mais…)
Sincronia tem vários significados na interpretação do EEG, mas neste caso refere-se ao tempo interhemisférico dos grafólios, principalmente durante as porções descontínuas do EEG neonatal. Os estouros de EEG são considerados sincronizados quando há menos de 1,5 segundos separando o início do estouro entre os dois hemisférios. Graphoelementos que são sempre sincronizados são encoches frontais e disritmia frontal anterior, que são vistos em todos os estados comportamentais, mas especialmente durante o sono calmo na transição do sono ativo para o sono calmo (Figura 28), e delta occipital monorrítmico. A quantidade de sincronização varia durante o amadurecimento do EEG neonatal. Antes das 29 a 30 semanas de CA, as explosões são 100% síncronas. A sincronia diminui para aproximadamente 70% entre 31 e 36 semanas de PCR e aumenta progressivamente depois até atingir novamente 100% na idade de 37 semanas de PCR. As explosões são assíncronas se mais de 1,5 segundos separam o início das explosões entre os hemisférios direito e esquerdo (Figura 29). A assincronia pode ser vista em qualquer condição que cause encefalopatia difusa, e na disgênese cerebral com agenesia calosa.
Figure 28.
Sincronia EEG neonatal: exemplo de encoches frontales e disritmia frontal anterior. Esta é uma amostra do sono tranquilo de uma menina de 25 dias nascida às 39 semanas GA. Há dois graphoelementos sincrónicos nesta amostra: disritmia frontal anterior, (mais…)
Figure 29.
EEG neonatal: assíncrono. Esta é uma amostra de um EEG neonatal anormal de um bebé de 2 semanas de vida que nasceu com 37 semanas e teve convulsões neonatais como resultado de encefalopatia hipóxico-isquémica e sepsis. Repare na assincronia das explosões. O EEG também é significativo (mais…)
A amplitude do EEG é medida em voltagem. O valor da tensão é medido do pico ao pico da forma de onda. No EEG neonatal, a amplitude dos grafóleos diminui de 24 semanas CA para termo. Anormalidades de amplitude incluem um EEG isoelétrico, um EEG deprimido ou indiferenciado com tensão inferior a 10 μV, ou um EEG com baixa tensão persistente abaixo de 5 a 10 μV quando acordado, abaixo de 10 a 25μV durante o sono tranquilo, ou baixa tensão persistente além de 43 semanas CA (Figura 30a e b).
Figure 30.
EEG neonatal de baixa amplitude em encefalopatia hipóxico-isquêmica. (a) EEG neonatal de baixa amplitude, sono, recém nascido com hipoxia; (b) EEG neonatal de baixa amplitude: excitação, sem mudança de estágio. (a) e (b) correspondem a uma amostra de EEG de um bebé a termo com hipoxia-isquémica grave (mais…)
Reactividade é a resposta clínica ou EEG à estimulação externa ou à excitação interna. Existem alterações clínicas e alterações do EEG que indicam reatividade. A resposta clínica inclui movimentos activos e alterações do padrão respiratório. A resposta ao EEG inclui mudanças de frequência, aumento da continuidade, diminuição da amplitude e mudança do sono para um padrão de vigília (Figura 31). A estimulação fótica não produz condução fótica no termo neonatal. A ausência de reatividade é normal em bebês prematuros com menos de 30 semanas de CA. Caso contrário, a ausência de reatividade indica perturbação tálamo-cortical patológica.
Figure 31.
Reatividade durante a excitação. Esta amostra corresponde a um EEG neonatal de um bebé a termo. Observe a reatividade do EEG à excitação com uma relativa atenuação da tensão (segundos 9-14) seguida de atividade contínua (segundos 15 até o final da página). (mais…)
Tabela 3 mostra o desenvolvimento dos diferentes Graphoelementos em diferentes CAs. Ao interpretar os EEG neonatais, é importante aprender a diferenciar os transientes normais de ondas agudas de ondas agudas que podem ser indicativos de disfunção do SNC neonatal. Ondas pontiagudas esporádicas estão presentes durante todos os registros pré-termo e termo. Exemplos incluem frontales de encostas (Figuras 28, 32) e transientes agudos localizados nas regiões centro-temporais (Figuras 33 e 34). Muitos transitórios agudos em EEGs neonatais podem ser considerados artefatos até prova em contrário (Figura 35). Como nos EEGs adultos, ondas agudas anormais são, na maioria das vezes, ondas agudas de polaridade negativa com uma morfologia clássica, incluindo um campo elétrico cerebral e uma onda lenta pós-corrente que perturba o fundo. A relação das ondas agudas neonatais com convulsões neonatais e o risco subsequente de epilepsia é muitas vezes pouco clara. As ondas agudas observadas na região occipital e na linha média são geralmente anormais. Ondas agudas positivas geralmente não têm relação com convulsões, mas estão relacionadas a anormalidades estruturais do cérebro; entretanto, embora raras, ondas agudas positivas podem ser epileptogênicas (Figura 36). Quando ondas agudas positivas estão localizadas nas áreas rolandicas, elas são mais frequentemente associadas com lesões de matéria branca.
Tabela 3.
Desenvolvimento de Graphoelements
Figure 32.
Encoches frontales. Esta amostra de EEG mostra um normal e nítido transeunte, encoches frontales. Figura gentilmente cedida por Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 33.
Transporte agudos normais, região central. Esta amostra de EEG mostra os transientes normais agudos na região central. Figura gentilmente cedida por Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figure 34.
Pincéis delta central, teta temporal rítmica direita. Esta é uma amostra de EEG de um bebé CA de 32 semanas durante o sono. Observe os pincéis delta localizados centralmente (onda delta com atividade alfa beta sobreposta de 8 a 20 Hz) e a teta temporal direita (breve (mais…)
Figure 35.
EEG neonatal: artefato. Transientes em forma de onda brusca devido ao artefato em T7. Figura gentilmente cedida por Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 36.
Onda aguda temporal positiva. Esta amostra de EEG é de um bebé de 2 semanas, nascido às 37 semanas, que teve convulsões neonatais. A amostra mostra ondas temporais agudas positivas. Figura gentilmente cedida por Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Ciclos de sono/despertar só podem ser diferenciados por EEG após 31 semanas de CA. O sono acordado e activo têm algumas semelhanças clínicas e EEG, incluindo respirações irregulares e frequências mistas no fundo do EEG. Ao contrário dos bebês mais velhos e adultos, o sono ativo segue a vigília nos recém-nascidos. O sono activo é responsável por até metade do tempo de sono dos recém-nascidos. Clinicamente, o sono tranquilo é caracterizado pela ausência de movimentos oculares no EOG, respiração regular, e ausência de artefatos de movimento. No EEG, a alternância de traços é caracterizada por períodos de voltagem silenciosa acima de 25 μV, alternando com explosões de 100- a 200-μV de amplitude. O sono silencioso lento mostra uma atividade delta contínua de alta amplitude em todas as regiões do cérebro. O encoches frontais é visto durante o sono tranquilo. O sono transitório ou sono indeterminado não pode ser classificado em sono ativo ou silencioso e é visto principalmente entre 37 e 40 semanas de CA, durante as transições entre os diferentes estados comportamentais.
Em conclusão, a análise do histórico do EEG neonatal começa com o conhecimento da idade conceitual (conceitual) e do estado clínico do recém-nascido registrado. A interpretação subseqüente deve incluir uma avaliação da continuidade do EEG, simetria, sincronia, padrões normais e anormais, ciclo sono/vigília e convulsões.