Abstract
Der er meget få rapporterede tilfælde af regression af en stor cervikal diskusprolaps uden nogen form for indgreb – den såkaldte spontane regression, påvist ved hjælp af MRT. Vi rapporterer et sjældent og interessant tilfælde, hvor MRI viste en næsten fuldstændig regression af en stor cervikal intervertebral diskusprolaps, uden nogen kirurgisk behandling.
1. Introduktion
Spontan regression af intervertebral diskusprolaps er mere almindelig i lænden og meget sjælden i brystregionen, og selv om det er relativt sjældent i halsregionen, rapporteres det i stigende grad i litteraturen . I de fleste tilfælde er diskusprolapsen forbundet med radikulopati. Myelopati er til stede i nogle af tilfældene med stor cervikal diskusprolaps, der komprimerer ledbåndet. Vi præsenterer et sjældent tilfælde af MRI-demonstration af betydelig regression af en stor cervikal diskusherniation uden nogen kirurgisk behandling, der præsenteres med nakkesmerter og højre radikulopati.
2. Case Material
En 29-årig mand blev henvist til radiologisk afdeling på vores institution til røntgenbilleder og derefter MRI af den cervikale rygsøjle. Han klagede over stærke nakkesmerter i forbindelse med prikken og følelsesløshed i højre øvre ekstremitet. Han angav ikke nogen historie om traumer. Hans neurologiske vurdering var inden for normale grænser. De almindelige røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen viste ingen væsentlige abnormiteter. MRI afslørede imidlertid en stor posterior diskusekstrudering (herniation) på C5-C6 intervertebralt niveau i højre paracentral placering. Den ekstruderede diskus blev set som kompromitterende for den højre laterale fordybning og indtrykkende på den cervikale rygmarv og den udgående højre C6-rod. De andre diskuspladser, der kunne ses, var normale (figur 1(a), 1(b), 1(c) og 1(d)). Den behandlende læge anbefalede ham at få foretaget en forreste diskektomi. Patienten var imidlertid ikke villig til at lade sig operere. Der blev givet symptomatisk behandling i form af antiinflammatoriske lægemidler, smertestillende midler og et muskelafslappende middel i næsten en måned, og han blev anbefalet at bære en halskrave. Patienten modtog også flere gange fysioterapi. I løbet af tre til fire måneders symptomatisk behandling rapporterede patienten om en betydelig forbedring af sine symptomer. Den opfølgende MR-scanning, der blev foretaget fem måneder efter den første, viste en betydelig tilbagegang af C5-C6 diskusekstruderingen (figur 2(a), 2(b), 2(c) og 2(d)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Diskussion
Regression af lumbale diskusprotrusioner uden nogen kirurgisk behandling er velkendt, og mange tilfælde er rapporteret i litteraturen . Regression af cervikal diskusherniation er lejlighedsvis rapporteret, og regression af thorakal diskusherniation er sjældent rapporteret i litteraturen . De fleste af de rapporterede tilfælde af regression af cervikal diskusprolaps blev diagnosticeret ved hjælp af computertomografi, og kun ca. 47 tilfælde blev diagnosticeret ved hjælp af MRT .
Nakkesmerter i forbindelse med radikulopati som følge af indtrængning af de cervikale nerverødder er en almindelig præsentation i tilfælde af cervikal diskusprolaps. I disse tilfælde kan der også forekomme myelopati som følge af kompression af den cervikale rygmarv. Kliniske billeddiagnostiske undersøgelser viser meget godt tilstedeværelsen, placeringen og sværhedsgraden af diskusprolaps. Kirurgisk indgreb er den foretrukne behandling i tilfælde af større cervikale diskusprolapser, der er vist på MRT, og i tilfælde, der er forbundet med radikulopati eller myelopati eller begge dele. Morbiditet og mortalitet er relativt mindre ved denne kirurgiske procedure, og kirurgi kan resultere i mere fuldstændige og hurtigere kliniske forbedringer . Konstateringen af spontan regression af cervikal diskusprolaps tyder imidlertid på, at mange af disse cervikale diskusprolapser kan behandles uden kirurgisk indgreb . Kun få forfattere har antydet, at placering, niveau og type af diskusprolaps i den cervikale region er afgørende for sandsynligheden for, at den vil regrediere eller forsvinde spontant. Craniocaudalt migrerende og lateralt placerede (på aksialbilleder) cervikale diskusprolapser er mere tilbøjelige til at regrediere eller forsvinde, hvilket også var tilfældet i vores tilfælde . Også tilfælde med posterocentral type herniation på aksialbilleder og tilfælde på mere rostrale intervertebrale niveauer er mere tilbøjelige til at regrediere eller forsvinde efter konservativ behandling .
Ruptur af annulus fibrosus resulterer i diskusherniation og hæmatom. Processen med disk dehydrering og resorption af hæmatoma efter annularrupturen bidrager til den reducerede størrelse eller regression af diskusprolapsen, som det ses på MR-billeder . Autolyse og tab af hydrofil kapacitet af proteoglykan-kæderne i de herniaterede diskusfragmenter blev påvist at forårsage regression af diskusprolaps hos kaniner . Nogle forfattere foreslår, at immunsystemet reagerer mod diskusprolapsmaterialet, idet det betragter det som et fremmedlegeme og forårsager inflammatoriske ændringer, dannelse af nye kar og fagocytose, hvilket fører til en regression af diskusprolapsen.
4. Konklusion
Spontan regression af store diskusprolapser er et glædeligt fænomen, som sandsynligvis alle lidende patienter vil drømme om at opleve. Ud fra et klinisk synspunkt bør den høje potentielle risiko for neurologisk forværring imidlertid afvejes, før man overvejer muligheden for konservativ behandling. Større undersøgelser kan bidrage til at opstille faste MRI-baserede kriterier for udvælgelse af patienter til konservativ behandling af cervikal diskusprolaps. En afventende tilgang kan overvejes. Patienter med cervikal diskusprolaps, som ikke kræver akut kirurgisk behandling, kan i en indledende periode på ca. 8 uger få et forsøg med symptomatisk behandling, og hvis der observeres en forbedring, kan behandlingen fortsættes. Hvis der ikke er nogen forbedring af symptomerne i denne periode, kan der foretages kirurgi.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter, hverken økonomisk eller på anden måde.